Özofagus ve Mide Hastalıkları

$34$ yaşında kadın hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $46 kg/m^2$ olması ve eşlik eden hipertansiyon nedeniyle laparoskopik sleeve gastrektomi ($LSG$) ameliyatı geçirmiştir. Ameliyat sonrası $3$. günde ani gelişen taşikardi, huzursuzluk ve sol omuz ağrısı ($Kehr$ belirtisi) şikayetleri ile yapılan değerlendirmede stapler hattından kaçak saptanmıştır.

Bu cerrahi prosedür sonrasında gelişen kaçakların anatomik olarak en sık yerleştiği bölge aşağıdakilerden hangisidir?

$20$ yıldır akalazya tanısı ile takip edilen $55$ yaşında kadın hasta, son aylarda yutma güçlüğü karakterinin değiştiğini ifade etmektedir. Daha önce hem katı hem de sıvı gıdalara karşı olan (paradoksal) yutma güçlüğünün yerini, sadece katı gıdalara karşı ilerleyici bir zorlanmanın aldığını ve $6$ kg kilo kaybı olduğunu belirtmektedir. Bu klinik tablo aşağıdakilerden hangisinin geliştiğini en güçlü şekilde düşündürmelidir?

$61$ yaşında erkek hasta, uzun süreli gastroözofageal reflü zemininde gelişen Barrett özofagusu tanısıyla izlenmektedir. Son yapılan takip endoskopisinde distal özofagusta $1.2$ cm çapında, hafif kabarık ($0$-IIa) bir lezyon saptanıyor. Alınan biyopsilerde "adenokarsinom" saptanması üzerine yapılan endoskopik ultrasonografide (EUS), tümörün submukozanın derin tabakalarına ($sm3$) invaze olduğu ancak muskularis propriaya ulaşmadığı; bölgesel lenf nodlarında ise patolojik bir büyüme olmadığı görülüyor. Uzak metastaz saptanmayan ($cT1bN0M0$) ve cerrahi açısından fit olan bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Zenker divertikülü tanısı alan semptomatik bir hastada, divertikül poşunun büyüklüğünden bağımsız olarak, altta yatan patofizyolojik basınç artışını gidermek ve nüksü önlemek amacıyla cerrahi tedavide mutlaka uygulanması gereken temel basamak aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında kadın hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $44 kg/m^2$, Tip 2 diyabet ve hipertansiyon tanıları nedeniyle laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ($LRYGB$) ameliyatı geçirmiştir. Ameliyatın $18$. saatinde hastanın nabız hızı $122/dk$, solunum sayısı $24/dk$ ve ateşi $37.5^\circ C$ olarak saptanmıştır. Fizik muayenesinde insizyon yerlerinde minimal hassasiyet dışında batın rahat saptanmıştır. Bu klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$64$ yaşında erkek hasta, akalazya nedeniyle uygulanan pnömatik balon dilatasyonu sonrası gelişen şiddetli öğürme ve kusmayı takiben başlayan, sırtına vuran yırtılır tarzda göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $39.2^\circ C$, nabız $118/dk$ saptanıyor; boyun bölgesinde cilt altı amfizem (krepitasyon) ve solda solunum seslerinde azalma saptanıyor. Tanı amacıyla çekilen suda eriyen kontrastlı özofagografide perforasyon saptanmıyor.

Bu hastanın tanısal süreci ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Üst gastrointestinal sistem endoskopisi sırasında 'krikofaringeal bölgede' iyatrojenik bir perforasyon gelişen, boyunda krepitasyonu olan ancak genel durumu iyi, hemodinamik olarak stabil ve ateşi olmayan bir hastada en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Morbid obezite ($VKİ: 48 kg/m^2$) ve Tip $2$ Diabetes Mellitus tanıları olan $42$ yaşında kadın hastaya laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) operasyonu uygulanmıştır. Postoperatif $8$. günde hastada ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı, sırt ağrısı, bulantı ve kusma gelişiyor. Fizik muayenede üst kadranda hassasiyet ve hafif distansiyon saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; beyaz küre $14.200/mm^3$, serum amilaz $1650 U/L$ (N: $0-110$), total bilirubin $3.4 mg/dL$ ve ALT $180 U/L$ bulunuyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT); gastrojejunostomi anastomozunun açık olduğu, ancak geride bırakılan mide (remnant) ve duodenumun ileri derecede dilate olduğu, pankreasın ise ödemli göründüğü rapor ediliyor.

Bu tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Yutma güçlüğü ve şiddetli ağız kokusu (halitozis) şikayetleri olan $66$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde boyunda gürültülü sesler (borborigmi) tespit ediliyor. Hasta, yemeklerden saatler sonra sindirilmemiş gıdaların ağzına geldiğini ve özellikle geceleri öksürük krizleri yaşadığını ifade ediyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada en olası tanı ve bu hastalıkla ilgili doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir?

Kostik madde (asit veya alkali) alımı sonrası özofagus ve mide hasarının ciddiyetini belirlemek, Zargar sınıflamasına göre evreleme yapmak ve tedavi planını oluşturmak amacıyla yapılacak olan üst gastrointestinal sistem endoskopisi için en uygun zaman aralığı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, $2$ yıl önce prepilorik ülser nedeniyle distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi ameliyatı geçirdiğini belirtiyor. Son $3$ aydır yemeklerden yaklaşık $45$-$60$ dakika sonra sağ üst kadranda dolgunluk hissi ve kramp tarzında ağrı şikayeti ile başvuruyor. Hasta, fışkırır tarzda bol miktarda safralı kustuğunda ağrısının tamamen geçtiğini ifade ediyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında kadın hasta, şiddetli bir öksürük krizi sonrası aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Olayın üzerinden yaklaşık $30$ saat geçmiştir. Fizik muayenede ateş $38.9^\circ C$, nabız $118/dk$, kan basıncı $100/70 \text{ mmHg}$ ve boyun kökünde krepitasyon (subkutan amfizem) saptanıyor. Akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ve mediastinal genişleme izlenen hastada, suda eriyen kontrast madde (Gastrografin) sonrası baryum sülfat ile yapılan özofagografide torasik özofagusta ekstravazasyon doğrulanıyor. Mackler triadı saptanan ve sepsis tablosunda olan bu hastada en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $1$ yıldır devam eden, özellikle soğuk içeceklerin tüketimiyle tetiklenen retrosternal baskı hissi ve aralıklı yutma güçlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın kardiyak değerlendirmesinde patoloji saptanmıyor. Baryumlu özofagus pasaj grafisinde özofagus gövdesinde segmenter, non-peristaltik kontraksiyonlara bağlı "tirbuşon" (corkscrew) görünümü izleniyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek amacıyla yapılacak yüksek çözünürlüklü manometride (HRM) aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması beklenir?

Akalazya nedeniyle balon dilatasyonu uygulanan $52$ yaşındaki erkek hastada, işlemden yaklaşık $2$ saat sonra aniden başlayan şiddetli retrosternal ağrı, taşikardi ve solunum sıkıntısı gelişiyor. Fizik muayenede boyun bölgesinde ve suprasternal mesafede krepitasyon (cilt altı amfizem) saptanıyor. Bu hastada iyatrojenik özofagus perforasyonu tanısını kesinleştirmek için izlenmesi gereken en uygun radyolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Morbid obezite ($VKİ: 48 kg/m^2$) ve Tip $2$ Diabetes Mellitus tanılarıyla $18$ ay önce laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) ameliyatı olan $35$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır yemeklerden $2-3$ saat sonra gelişen çarpıntı, soğuk terleme, konfüzyon ve bazen bayılma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın semptomlar anındaki kan şekeri $42 mg/dL$ olarak ölçülmüş ve şekerli gıdalarla düzeldiği (Whipple triadı) görülmüştür. Karbonhidrat kısıtlı diyet ve akarboz tedavisine rağmen semptomları devam eden hastaya yapılan "selektif arteryel kalsiyum stimülasyon testi" (SACST) sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve tetkik sonuçlarına göre, en olası tanı ve bir sonraki aşamada önerilmesi gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $2$ haftadır devam eden halsizlik ve siyah renkli dışkılama şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede konjonktivalar soluk saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpusunda, yaklaşık $5$ cm çapında, üzerinde merkezi bir ülserasyon bulunan submukozal bir lezyon izleniyor. Endosonografik (EUS) incelemede kitlenin *muscularis propria* tabakasından köken aldığı görülüyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde iğsi (spindle) hücreli proliferasyon izlenirken, immünohistokimyasal boyamada CD117 (c-kit) ve DOG1 pozitif; desmin ve S100 negatif saptanıyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı ve tümörün histogenezi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$48$ yaşında erkek hasta, $1$ yıl önce duodenal ülser perforasyonu nedeniyle antrektomi, Billroth II gastrojejunostomi ve trunkal vagotomi operasyonu geçirmiştir. Son $3$ aydır tekrarlayan epigastrik ağrı ve melena şikayetleri ile başvuran hastanın endoskopisinde gastrojejunostomi anastomoz hattının jejunal tarafında geniş bir marjinal ülser saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde açlık serum gastrin düzeyi $520 \, pg/mL$ (Normal: $< 100$) bulunuyor. İntravenöz sekretin enjeksiyonu sonrası bakılan gastrin seviyelerinde bazal değere göre bir artış izlenmiyor. Bu klinik tabloya neden olan patoloji ve kesin tanıda kullanılması gereken yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, epigastrik ağrı ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan endoskopide antrumda $3\text{ cm}$ çapında, vejetan bir kitle izleniyor. Biyopsi sonucunda glandüler yapılar oluşturan, belirgin hücre kohezyonu gösteren "intestinal tip" mide adenokarsinomu saptanıyor. Bu hasta ve saptanan tümör tipi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Özofagusun proksimal kesiminde, krikofaringeus kası ile inferior konstriktör kas lifleri arasında yer alan ve Zenker divertikülünün en sık oluştuğu zayıf anatomik bölge aşağıdakilerden hangisidir?

Mide rezeksiyonu ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi uygulanan bir hastada gelişen; yemeklerden bağımsız, sürekli karakterde olan ve safralı kusma ile rahatlamayan epigastrik ağrı ile seyreden "Alkalen Reflü Gastriti" tablosunda tercih edilen en etkili cerrahi tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?