Genel Pediatri

371 soru

Otuz yedi haftalık ( $37.$ hafta) ikiz gebelikten doğan; birinci ikiz $2800\text{ gram}$ (Bebek A), ikinci ikiz ise $2100\text{ gram}$ (Bebek B) ağırlığında dünyaya gelmiştir. Her iki bebeğe de doğumda $1\text{ mg}$ intramüsküler K vitamini uygulandığı bilinmektedir. Şu an postnatal $2\text{. ay}$ (8. hafta) rutin çocuk sağlığı izlemine getirilen ve sadece anne sütü ile beslenen bu sağlıklı bebeklerin vitamin ve mineral desteği yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Her iki bebeğe de hemen

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteği ile birlikte

2\text{ mg/kg/gün}

elementer demir desteği başlanmalıdır.

Her iki bebeğe de D vitamini desteğine devam edilmeli; Bebek B'ye

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda demir başlanırken, Bebek A için demir desteğine

4\text{. ayda}

başlanmalıdır.

Bebek A'ya

1\text{ mg/kg/gün}

, Bebek B'ye

2\text{ mg/kg/gün}

demir desteği ile birlikte

800\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalıdır.

Bebek B için demir ve D vitamini desteği hemen başlanmalı; Bebek A'da ise sadece anne sütü aldığı için desteklere

6\text{. ayda}

geçilmelidir.

Her iki bebeğe de

400\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalı; ancak demir desteği için her iki bebeğin de vücut ağırlığının doğum ağırlığının iki katına çıkması beklenmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Her iki bebeğe de D vitamini desteğine devam edilmeli; Bebek B'ye $2\text{ mg/kg/gün}$ dozunda demir başlanırken, Bebek A için demir desteğine $4\text{. ayda}$ başlanmalıdır.

Cevap

Her iki bebeğe de D vitamini desteği devam etmeli; Bebek B'ye (LBW) 2 mg/kg/gün dozunda demir desteği başlanmalı, Bebek A (Normal ağırlıklı) için ise 4. ay beklenmelidir.

Bebek B,

2500\text{ gram}

altında (LBW) doğduğu için demir depoları daha sınırlıdır ve bu bebeklerde demir profilaksisine postnatal

2\text{. ayda}

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanması önerilir. Bebek A ise normal doğum ağırlığına sahip bir term bebek olduğu için demir depoları

4\text{. aya}

kadar yeterlidir ve profilaksiye

4\text{. ayda}

başlanır. D vitamini ise her iki bebekte de doğumdan itibaren devam ettirilmesi gereken bir destektir.

Adım Adım Çözüm

Bebeklerin gestasyonel yaş ve doğum ağırlıklarını değerlendir

Her iki bebek de miadında (

37.

hafta) doğmuştur. Bebek A

2800\text{ g}

(Normal ağırlıklı), Bebek B

2100\text{ g}

(Düşük doğum ağırlıklı - LBW) kategorisindedir.

Vitamin ve mineral desteği zamanlaması doğum ağırlığına göre değişmektedir.

D vitamini ihtiyacını belirle

Tüm bebeklere doğumdan itibaren (ilk hafta içinde) en az 1 yaşına kadar

400\text{ IU/gün}

D vitamini verilmelidir.

Anne sütü D vitamini açısından fakirdir ve raşitizm profilaksisi için rutin destek şarttır.

Demir desteği zamanlamasını belirle

Düşük doğum ağırlıklı (

<2500\text{ g}

) doğan Bebek B için profilaktik demir (

2\text{ mg/kg/gün}

)

2\text{. ayda}

başlanmalıdır. Normal ağırlıklı doğan Bebek A için ise

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda destek

4\text{. ayda}

başlanmalıdır.

Demir depoları doğum ağırlığı ile doğru orantılıdır; LBW bebeklerde depolar daha hızlı tükenir.

Anahtar Kavram

Bebeklerde profilaktik demir desteği başlama zamanı doğum ağırlığına göre belirlenir (

<2500\text{ g}

ise 2. ay,

\geq 2500\text{ g}

ise 4. ay).

Daha Fazla Pratik

Prematüre ve VLBW (<1500g) bebeklerde demir dozunun 3-4 mg/kg/gün'e kadar çıkabileceğini hatırlayınız.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 262Soru →

$2$ yaşında ( $24$ aylık) bir kız çocuk rutin çocuk sağlığı izlemi için polikliniğe getiriliyor. Yapılan değerlendirmede fiziksel büyüme parametreleri ve aile boyu bilgileri şu şekildedir:

Parametre	Değer
Vücut ağırlığı	$12$ kg ( $50.$ persentil)
Boy	$87$ cm ( $50.$ persentil)
Baş çevresi	$48$ cm ( $50.$ persentil)
Anne boyu	$155$ cm
Baba boyu	$171$ cm
Kemik yaşı	$2$ yaş (Takvim yaşı ile uyumlu)
Büyüme hızı	Normal sınırlarda

Bu verilere göre, bu çocuk için hesaplanan hedef boy (midparental height) aşağıdakilerden hangisidir?

156.5 \pm 5

163 \pm 5

169.5 \pm 5

150 \pm 5

176 \pm 5

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $156.5 \pm 5$ cm

Cevap

Kız çocukları için hedef boy (midparental height)

156.5 \pm 5

cm olarak hesaplanır.

Doğru yanıt olan

156.5 \pm 5

cm seçeneği, kız çocukları için kullanılan standart hedef boy formülü olan

(\text{Anne boyu} + \text{Baba boyu} - 13) / 2

işlemiyle elde edilmiştir (

155+171=326

;

326-13=313

;

313/2=156.5

Adım Adım Çözüm

Çocuğun cinsiyetini ve formülü belirleyin.

Çocuk kız olduğu için formül:

\frac{(\text{Anne boyu} + \text{Baba boyu} - 13)}{2} \pm 5

cm.

Büyüme izleminde hedef boy hesaplanırken cinsiyetler arası boy farkı olan

13

cm düzeltmesi yapılmalıdır.

Ebeveyn boy verilerini formüle yerleştirin.

\frac{(155 + 171 - 13)}{2} = \frac{313}{2} = 156.5

cm.

Anne (

155

cm) ve baba (

171

cm) boylarının toplamından düzeltme katsayısı çıkarılır.

Standart sapma aralığını ekleyin.

156.5 \pm 5

cm.

Hedef boy bir noktadan ziyade, genetik potansiyeli temsil eden bir aralık olarak ifade edilir.

Anahtar Kavram

Hedef boy (midparental height), bir çocuğun genetik olarak ulaşması beklenen boy potansiyelini gösterir ve kız çocuklarında

(\text{Anne} + \text{Baba} - 13) / 2

formülü ile hesaplanır.

Soru 263Soru →

Anne sütünün biyokimyasal yapısı, inek sütü ile karşılaştırılması ve emzirme yönetimi dikkate alındığında, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Anne sütünde whey/kazein oranı yaklaşık

60/40

olup, inek sütündeki

20/80

oranına kıyasla midede daha yumuşak pıhtı oluşturarak sindirimi kolaylaştırır.

İnek sütünün kalsiyum ve fosfor içeriği anne sütünden daha düşük olduğundan, inek sütü ile beslenen bebeklerde erken neonatal hipokalsemi riski azalır.

Anne sütündeki laktoferrin, bağırsak lümenindeki laktoz moleküllerini parçalayarak karbonhidrat metabolizmasını düzenleyen en önemli enzimdir.

Annenin Hepatit B (

HBsAg

pozitif) taşıyıcısı olduğu durumlarda, bebek aşılanmış olsa dahi anne sütünün viral yükü nedeniyle emzirme mutlak kontrendikedir.

Salgısal IgA (

sIgA

), kolostrumda matur süte göre daha düşük konsantrasyonda bulunur ve sadece sistemik dolaşım yoluyla koruma sağlar.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütünde whey/kazein oranı yaklaşık $60/40$ olup, inek sütündeki $20/80$ oranına kıyasla midede daha yumuşak pıhtı oluşturarak sindirimi kolaylaştırır.

Cevap

Anne sütündeki whey/kazein oranının

60/40

olması, inek sütüne (

20/80

) göre daha kolay sindirilmesini sağlar.

Anne sütünün protein yapısında whey proteinlerinin (başlıca alfa-laktalbümin) kazeine oranı yaklaşık

60/40

'tır. İnek sütünde ise kazein baskındır (

20/80

). Whey proteinleri midede asit ile temas ettiğinde daha gevşek ve yumuşak pıhtı (curd) oluşturur, bu da anne sütünün daha hızlı sindirilmesini ve mide boşalımının daha kolay olmasını sağlar.

Adım Adım Çözüm

Protein bileşimini karşılaştır.

Anne sütünde whey proteinleri (

60\%

) kazeine (

40\%

) göre baskındır; inek sütünde ise kazein (

80\%

) baskındır.

Kazein midede sert pıhtı oluştururken, whey proteinleri daha yumuşak pıhtı oluşturarak mide boşalımını hızlandırır.

Mineralleri ve renal solüt yükünü değerlendir.

İnek sütündeki sodyum, potasyum, kalsiyum ve fosfor miktarları anne sütünden çok daha yüksektir.

Bu durum yenidoğanın olgunlaşmamış böbrekleri için yüksek renal solüt yükü ve metabolik dengesizlik (örn. hipokalsemi) riski yaratır.

İmmünolojik bileşenleri ve klinik kontrendikasyonları analiz et.

Laktoferrin demir bağlayıcı bir protein,

sIgA

mukoza koruyucudur; Hepatit B emzirme engeli değildir.

Anne sütü sadece besin değil, aktif immünolojik koruma sağlayan dinamik bir sıvıdır.

Anahtar Kavram

Anne sütü ve inek sütü arasındaki protein ve mineral farkları ile emzirme yönetimi.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 264Soru →

Tekrarlayan $\textit{Serratia marcescens}$ enfeksiyonları ve süpüratif lenfadenit nedeniyle izlenen $5$ aylık bir erkek bebeğin nötrofil fonksiyon testlerinde oksidatif patlama (oxidative burst) kapasitesinin ileri derecede kısıtlı olduğu saptanıyor.

Bu hastanın takibi sırasında, T.C. Sağlık Bakanlığı Çocukluk Çağı Aşılama Takvimi'nde yer alan aşağıdaki aşılardan hangisinin uygulanması kesinlikle kontrendikedir?

Verem (BCG) aşısı

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) aşısı

Oral polio aşısı (OPA)

Suçiçeği aşısı

Beşli karma (DaBT-İPA-Hib) aşısı

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Verem (BCG) aşısı

Cevap

Verem (BCG) aşısı, canlı bakteriyel yapısı ve hastadaki fagositoz sonrası bakterisidal aktivite bozukluğu nedeniyle kesinlikle uygulanmamalıdır.

Verem (BCG) aşısı, canlı zayıflatılmış

\textit{Mycobacterium bovis}

suşu içerir. Kronik Granülomatöz Hastalık'ta nötrofillerin ve makrofajların hücre içi mikroorganizmaları öldürme yeteneği (oksidatif patlama) bozuk olduğu için, vücut BCG bakterisini sınırlayamaz ve disemine enfeksiyon gelişir. Bu durum KGH için spesifik ve hayatı tehdit eden bir kontrendikasyondur.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguları analiz et

Serratia marcescens enfeksiyonu ve oksidatif patlama bozukluğu saptandı.

Serratia marcescens, katalaz pozitif bir bakteridir ve tipik olarak Kronik Granülomatöz Hastalık (KGH) hastalarında ciddi enfeksiyonlara yol açar.

İmmünolojik defekti belirle

NADPH oksidaz enzim eksikliği nedeniyle nötrofiller fagositoz yapabilir ancak bakteri öldüremez.

KGH'da nötrofillerin hücre içi öldürme mekanizması (H2O2 oluşumu) bozuktur, ancak T ve B lenfosit fonksiyonları normaldir.

Aşı özelliklerini karşılaştır

BCG canlı bakteriyel bir aşıdır; KKK, OPA ve Suçiçeği ise canlı viral aşılardır.

KGH hastaları canlı viral aşıları (viral immünite sağlam olduğu için) tolere edebilirken, canlı bakteriyel aşıları (BCG, canlı Salmonella typhi) öldüremedikleri için disemine enfeksiyon riski taşırlar.

Kontrendikasyonu saptan

BCG aşısı kesinlikle kontrendikedir.

M. bovis suşu içeren BCG aşısı, bu hastalarda ölümcül olabilen 'BCG-itis' tablosuna yol açabilir.

Anahtar Kavram

Kronik Granülomatöz Hastalık (KGH) hastalarında canlı bakteriyel aşılar (BCG) kontrendikeyken, canlı viral aşılar (KKK, OPA, Suçiçeği) güvenle uygulanabilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 265Soru →

Altı aylık bir bebek, iki hafta önce geçirdiği bir operasyon sırasında eritrosit süspansiyonu ( $ES$ ) ve taze donmuş plazma ( $TDP$ ) replasmanı yapılması öyküsüyle rutin çocuk sağlığı izlemine getirilmiştir. Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşılama takvimi verileri dikkate alındığında, bu ay yapılması gereken aşılarla ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

DaBT-İPA-Hib

KPA

, Hepatit B ve

OPA

aşılarının tamamı bekletilmeden, takvime uygun şekilde uygulanmalıdır.

İnaktif aşılar (

DaBT-İPA-Hib

KPA

, Hepatit B) uygulanmalı; ancak canlı bir aşı olan

OPA

, transfüzyonla alınan antikorların aşı yanıtını engelleme riski nedeniyle

7

ay ertelenmelidir.

Transfüzyon sonrası gelişebilecek geçici immünosüpresyon riski nedeniyle tüm aşılar

4

hafta süreyle ertelenmelidir.

Sadece inaktif aşılar uygulanmalı;

OPA

aşısı, cerrahi sonrası gelişebilecek sekonder immün yetmezlik riski nedeniyle çocukluk çağı aşı takviminden tamamen çıkarılmalıdır.

Kan ürünleri ile oluşabilecek çapraz reaksiyon riski nedeniyle sadece Hepatit B aşısı yapılmalı, diğer tüm aşılar bebek

1

yaşına gelene kadar bekletilmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $DaBT-İPA-Hib$ , $KPA$ , Hepatit B ve $OPA$ aşılarının tamamı bekletilmeden, takvime uygun şekilde uygulanmalıdır.

Cevap

Sağlık Bakanlığı takvimindeki 6. ay aşılarının (DaBT-İPA-Hib, KPA, Hepatit B ve OPA) tamamı kan ürünü transfüzyonundan etkilenmediği için normal zamanında uygulanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşı takviminde 6. ayda yapılması gereken aşılar

DaBT-İPA-Hib

KPA

, Hepatit B ve

OPA

(Oral Polio Aşısı)'dır. Kan ürünleri ve immünglobulinler; inaktif aşıların (DaBT-İPA-Hib, KPA, HepB) ve oral yolla uygulanan canlı aşıların (OPA, rotavirüs) bağışıklık yanıtını bozmazlar. Bu nedenle transfüzyon öyküsü olan bu bebekte tüm aşılar zamanında uygulanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

6. ay aşılarını tanımla.

Bu ayda

DaBT-İPA-Hib

(3. doz),

KPA

(3. doz), Hepatit B (3. doz) ve

OPA

(1. doz) uygulanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı gereğidir.

Kan ürünlerinin inaktif aşılarla etkileşimini değerlendir.

Etkileşim yok.

Pasif antikorlar (IgG), ölü/inaktif aşıların immünojenitesini bozmaz.

Kan ürünlerinin oral canlı aşılarla (OPA) etkileşimini değerlendir.

Etkileşim yok.

OPA ve rotavirüs gibi oral yolla verilen canlı aşılar, sistemik antikorlardan bağımsız olarak intestinal sistemde yanıt oluşturur.

Enjeksiyon yoluyla verilen canlı aşılarla karşılaştır.

KKK

ve Suçiçeği olsaydı ertelenmesi gerekirdi.

Sadece enjekte edilen canlı viral aşılar (KKK, Suçiçeği) dolaşımdaki IgG tarafından nötralize edilebilir.

Anahtar Kavram

Kan ürünleri ve IVIG kullanımı; inaktif aşılar, OPA, rotavirüs ve sarı humma aşılarının uygulanmasını engellemez.

Daha Fazla Pratik

Eğer bu bebek 12 aylık olsaydı ve transfüzyon almış olsaydı, KKK ve Suçiçeği aşılarının ne kadar ertelenmesi gerektiğini (TDP için 7 ay) çalışınız.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 266Soru →

$26$ haftalık, $800$ gram olarak doğan ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen bir bebeğin klinik seyri aşağıda özetlenmiştir:

Gün	Klinik Olay / Uygulama
$2$ . Gün	Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu
$5$ . Gün	Dopamin infüzyonu (başlangıç)
$6$ . Gün	Povidon-iyot ile geniş yüzeyli cerrahi pansuman
$7$ . Gün	İlk topuk kanı örneğinin alınması ( $NTP$ )

Bu bebeğin Türkiye Ulusal Yenidoğan Tarama Programı ( $NTP$ ) protokollerine göre izlemiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Biotinidaz enzim aktivitesinin sağlıklı değerlendirilebilmesi için son kan transfüzyonundan

4

hafta sonra mükerrer topuk kanı örneği alınmalıdır.

Dopamin infüzyonu TSH salınımını etkilemediği için,

7

. günde saptanan normal TSH düzeyi konjenital hipotiroidiyi kesin olarak dışlar.

Cerrahi pansumanda povidon-iyot kullanımı, Wolff-Chaikoff etkisi ile TSH düzeyinde yalancı düşüklüğe neden olarak hipotiroidi taramasının duyarlılığını artırır.

Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde

48

saatten fazla kalış öyküsü nedeniyle, işitme taramasının sadece TEOAE (geçici uyarılmış otoakustik emisyon) yöntemiyle yapılması yeterlidir.

Kistik fibrozis taramasında kullanılan

IRT

(immünreaktif tripsinojen) düzeyi prematüriteden etkilenmediği için ilk yüksek değerde doğrudan ter testi planlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Biotinidaz enzim aktivitesinin sağlıklı değerlendirilebilmesi için son kan transfüzyonundan $4$ hafta sonra mükerrer topuk kanı örneği alınmalıdır.

Cevap

Biotinidaz enzim aktivitesinin değerlendirilmesi için transfüzyondan

4

hafta sonra mükerrer örnek alınması gerektiğini belirten seçenek doğrudur.

Türkiye Ulusal Yenidoğan Tarama Programı (

NTP

) rehberine göre, kan transfüzyonu yapılan bebeklerde Biotinidaz enzim taraması donör kanından etkilendiği için, transfüzyon öncesi örnek alınamadıysa son transfüzyondan en az

4

hafta sonra test tekrarlanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

Transfüzyonun metabolik tarama üzerindeki etkisini analiz edin.

Biotinidaz enzimi donör kanından etkilendiği için

4

hafta sonra tekrar gereklidir.

Enzim temelli testlerde hastanın kendi enzim aktivitesini ölçmek için transfüzyon etkisinin geçmesi beklenmelidir.

İlaçların (Dopamin) ve antiseptiklerin (İyot) TSH üzerindeki etkilerini değerlendirin.

Dopamin TSH'ı baskılar (yalancı negatiflik), İyot TSH'ı yükseltir (yalancı pozitiflik).

Bu faktörler tarama sonucunun güvenilirliğini bozduğu için klinik yorumlama gerektirir.

Yoğun bakım ve prematüriteye özgü ek tarama protokollerini kontrol edin.

İşitme için ABR zorunluluğu ve

IRT

için ikinci örnek gerekliliği saptanır.

Riskli bebeklerde standart tarama basamaklarına ek spesifik testler ve tekrarlar tanımlanmıştır.

Anahtar Kavram

Ulusal Yenidoğan Tarama Programı'nda (NTP) prematürite, transfüzyon ve ilaç kullanımının sonuçlar üzerindeki modifiye edici etkileri.

Alternatif Yöntem

Preterm bebeklerde TSH takibinde, dopamin kesildikten sonra veya postnatal 2-4. haftalarda tekrar örnek alınması stratejisi de akılda tutulmalıdır.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru 267Soru →

Annesi $HBsAg$ negatif olan, $1800\text{ gram}$ ağırlığında ve $34\text{ haftalık}$ olarak doğan sağlıklı bir yenidoğan izlenmektedir. Bu bebek için Hepatit B aşılama planı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Aşılama takvimi bebek 1. aya ulaştığında veya taburculukta başlatılmalıdır.

Doğumda yapılan ilk doz, üç dozluk standart serinin başlangıcı olarak kabul edilir.

Bebek

2500\text{ gram}

ağırlığa ulaşana kadar aşı ertelenmelidir.

Bebeğe doğum sonrası ilk

12\text{ saat}

içinde Hepatit B immünglobulini (

HBIG

) yapılmalıdır.

Hepatit B aşısı canlı bir aşı olduğu için bebek

2\text{. ayına}

gelene kadar uygulanmamalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Aşılama takvimi bebek 1. aya ulaştığında veya taburculukta başlatılmalıdır.

Cevap

Hepatit B aşılama takvimi, annesi HBsAg negatif olan ve 2000 gramın altında doğan bebeklerde 1. ayın sonunda veya taburculukta başlatılmalıdır.

Annesi

HBsAg

negatif olan yenidoğanlarda rutin olarak ilk doz doğumda yapılır. Ancak bebek

2000\text{ gramın}

altında doğmuşsa, immün sistemin yeterli yanıtı oluşturabilmesi için ilk doz 1. ayın sonuna veya bebek taburcu olana kadar ertelenir. Eğer bu bebeklere doğumda aşı yapılmışsa, bu doz geçersiz kabul edilir ve seriye 1. ayda yeniden başlanır.

Adım Adım Çözüm

Annenin HBsAg durumunu kontrol et.

Anne

HBsAg

negatif.

Annenin durumu bebeğin acil profilaksi (HBIG) ihtiyacını belirler.

Bebeğin doğum ağırlığını değerlendir.

Bebek

1800\text{ gram} < 2000\text{ gram}

2000\text{ gram}

altındaki bebeklerde doğumda yapılan Hepatit B aşısına immün yanıtın düşük kalma riski vardır.

Aşılama zamanlamasını belirle.

Aşılama 1. ayın sonunda veya taburculukta başlatılır.

T.C. Sağlık Bakanlığı ve ACIP protokollerine göre

HBsAg

(-) anneden doğan

< 2000\text{ g}

bebeklerde uygulama bu şekildedir.

Anahtar Kavram

Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı (< 2000 g) bebeklerde Hepatit B aşılaması

Tahmini Süre:45s

Soru 268Soru →

Rutin kontrolleri için getirilen bir çocuğun nörogelişimsel değerlendirmesinde; desteksiz ve dengeli yürüyebildiği, geri geri birkaç adım atabildiği, elindeki oyuncak bebeğe mama yedirme taklidi yaptığı, kalemle kağıt üzerine karalama yaptığı ve 'anne', 'baba' dışında yaklaşık 10 anlamlı kelimesi olduğu saptanmıştır.

Bu çocuğun mevcut gelişim düzeyi göz önüne alındığında, aşağıdaki becerilerden hangisini sergilemesi beklenmez?

Merdivenleri bir elinden tutulduğunda çıkabilmesi

En az altı küpten kule yapabilmesi

Kitap sayfalarını 2-3 sayfa birden çevirebilmesi

Basit giysilerini (çorap, ayakkabı) çıkarabilmesi

Sorulduğunda vücudunun 2-3 parçasını gösterebilmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: En az altı küpten kule yapabilmesi

Cevap

En az altı küpten kule yapabilmesi

Sorudaki çocuk, geri geri yürüme, taklit oyunu, karalama yapma ve 10 kelime dağarcığı ile tipik bir 18 aylık gelişim profili çizmektedir. 6-7 küpten kule yapabilme becerisi ise 24. ay (2 yaş) gelişim basamağıdır. 18 aylık bir çocuğun 3-4 küpten kule yapması beklenir, 6 küp henüz beklenmez.

Adım Adım Çözüm

Vaka analizini yap ve çocuğun gelişimsel yaşını belirle.

Geri geri yürüme (18 ay), taklit oyunu (18 ay), 10 kelime (18 ay) bulguları çocuğun 18 aylık olduğunu göstermektedir.

Çocuğun gelişim profilini doğru saptamak, beklentileri belirlemek için ilk adımdır.

Seçeneklerdeki becerilerin hangi aylara ait olduğunu hatırla.

Merdiven çıkma (destekle) 18 ay, giysi çıkarma 15-18 ay, sayfa çevirme (grup halinde) 18 ay, 6 küpten kule 24 ay.

Yanlış (beklenmeyen) seçeneği bulmak için gelişim takvimini kullanmak gerekir.

18 aylık çocuk için ileri düzey (henüz kazanılmamış) olan beceriyi seç.

6-7 küpten kule yapma 24. ayın özelliğidir; 18 aylık bir çocuk genellikle 3-4 küpten kule yapar.

Gelişim basamakları hiyerarşiktir; 24 ay becerisi 18 ayda beklenmez.

Anahtar Kavram

18. Ay ve 24. Ay Gelişim Basamaklarının Ayrımı

Soru 269Soru →

Türkiye Ulusal Yenidoğan Tarama Programı ( $NTP$ ) kapsamında yürütülen Spinal Musküler Atrofi ( $SMA$ ) tarama protokolü ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Tarama, topuk kanı örneğinden

PCR

yöntemiyle

SMN1

geni ekzon

7

homozigot delesyonu araştırılarak yapılır.

Taramada heterozigot taşıyıcılar da saptanarak aileler genetik danışmanlık alması için ilgili birimlere yönlendirilir.

Testin doğruluğu için kan örneğinin bebeğin en az

48

saat proteinli gıda ile beslenmesini takiben alınması zorunludur.

SMN2

kopya sayısı, tarama programının ilk basamağında tüm bebeklerde rutin olarak belirlenen bir parametredir.

Tarama testi pozitif saptanan tüm bebeklere ek tetkik yapılmaksızın doğrudan gen tedavisi başlanması protokol gereğidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Tarama, topuk kanı örneğinden $PCR$ yöntemiyle $SMN1$ geni ekzon $7$ homozigot delesyonu araştırılarak yapılır.

Cevap

Spinal Musküler Atrofi (

SMA

) taraması, topuk kanından

PCR

yöntemiyle

SMN1

geni ekzon

7

homozigot delesyonuna bakılarak gerçekleştirilir.

Türkiye'deki

NTP

protokolüne göre

SMA

taraması, kurutulmuş kan örneğinden (

Guthrie

kağıdı) gerçek zamanlı

PCR

(

Real-Time

PCR

) tekniği ile yapılır. Bu testte doğrudan

SMN1

geninin ekzon

7

bölgesinde homozigot delesyon olup olmadığına bakılır.

Adım Adım Çözüm

Ulusal Yenidoğan Tarama Programı'ndaki (

NTP

)

SMA

tarama yöntemini belirle.

PCR

yöntemiyle genetik analiz yapıldığı saptandı.

SMA

taraması metabolit ölçümüne değil, doğrudan

DNA

analizine dayanır.

Taramada hedeflenen genetik değişikliği tanımla.

SMN1

geni ekzon

7

bölgesindeki homozigot delesyonun tarandığı doğrulandı.

SMA

vakalarının yaklaşık

\%95

'inde bu spesifik mutasyon görüldüğü için tarama bu bölgeye odaklanır.

Taşıyıcılık ve beslenme gibi değişkenlerin test üzerindeki etkisini değerlendir.

Taşıyıcıların taranmadığı ve testin beslenmeden bağımsız olduğu anlaşıldı.

Toplum tarama stratejisi maliyet-etkinlik gereği sadece hastalığı (homozigot durumu) hedefler.

Anahtar Kavram

SMA Yenidoğan Taraması

İpuçları

SMA taramasının bir metabolit ölçümü mü yoksa bir genetik analiz mi olduğunu düşünün.

Beslenme gerekliliği sadece vücutta birikmesi beklenen maddelerin ölçüldüğü testlerde (örneğin amino asit metabolizma bozuklukları) aranır.

Tarama testinde

SMN1

genindeki en yaygın mutasyon olan ekzon

7

delesyonu aranmaktadır.

Daha Fazla Pratik

Biyotidinaz eksikliği taramasında yalancı negatifliğe yol açan durumları (örneğin kan örneğinin ısıya maruz kalması) tekrar ediniz.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 270Soru →

$34.$ gebelik haftasında, $2250\text{ gram}$ ağırlığında doğan ve şu an $2$ aylık olan bir bebek, rutin çocuk sağlığı izlemine getirilmiştir. Sadece anne sütü ile beslenen ve fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmayan bu bebekte, profilaktik vitamin ve mineral desteği yönetimi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine devam edilmeli, demir desteği için

4.

aya kadar beklenmelidir.

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine devam edilmeli,

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda demir desteği başlanmalıdır.

800\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine başlanmalı,

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda demir desteği verilmelidir.

Sadece anne sütü aldığı için

6.

aya kadar herhangi bir vitamin veya mineral desteğine gerek yoktur.

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine devam edilmeli, demir desteği

4\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $400\text{ IU/gün}$ D vitamini desteğine devam edilmeli, $2\text{ mg/kg/gün}$ dozunda demir desteği başlanmalıdır.

Cevap

D vitamini desteğine

400\text{ IU/gün}

dozunda devam edilmeli ve demir desteğine

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanmalıdır.

Doğru yaklaşım, bebek prematüre olduğu için demir desteğine ikinci ayda ve kilogram başına

2\text{ mg}

dozunda başlamaktır. D vitamini desteği ise standart olarak dördüncü yüz ünite günlük dozda sürdürülmelidir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşını ve doğum ağırlığını değerlendir

Bebek

34

haftalık (prematüre) ve

2250\text{ gram}

(LBW sınırında) doğmuştur.

Vitamin ve demir profilaksisi zamanlaması gestasyonel yaşa göre değişir.

D vitamini profilaksisi gereksinimini belirle

Doğumdan itibaren başlanan

400\text{ IU/gün}

dozuna devam edilmelidir.

D vitamini profilaksisi tüm bebekler için standarttır.

Demir profilaksisi zamanlamasını ve dozunu belirle

Prematüre bebeklerde

2.

ayda

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda demir başlanmalıdır.

Prematürelerin demir depoları term bebeklere göre daha erken (genellikle

2.

ay civarı) tükenir.

Anahtar Kavram

Prematüre bebeklerde (

<37

hafta) demir profilaksisi

2.

ayda

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanırken, D vitamini profilaksisi tüm bebeklerde doğumdan itibaren

400\text{ IU/gün}

dozunda uygulanır.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 271Soru →

Rutin sağlık kontrolüne getirilen $12$ yaşındaki bir erkek çocukta, pubertenin başladığını gösteren ilk klinik belirti aşağıdakilerden hangisidir?

Testis hacminin

4

mL ve üzerine çıkması

Pubik bölgede ince tüylenmenin (pubarş) başlaması

Ses tonunda çatallaşma ve kalınlaşmanın fark edilmesi

Boy uzama hızında belirgin artış (doruk boy uzama hızı)

Aksiller (koltuk altı) tüylenmenin başlaması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Testis hacminin $4$ mL ve üzerine çıkması

Cevap

Erkek çocuklarda pubertenin ilk klinik bulgusu testis hacminin

4

mL ve üzerine çıkmasıdır.

Erkeklerde puberte, testis hacminin Prader orşidometresi ile

4

mL veya daha fazla ölçülmesiyle başlar. Bu, spermatogenezin başlaması ve hormonal aktivitenin fiziksel olarak kanıtlandığı ilk noktadır.

Adım Adım Çözüm

Erkeklerde puberte başlangıç kriterini belirle.

Puberte, hipotalamo-hipofizer-gonadal aksın aktive olmasıyla başlar.

Klinik muayenede puberte evrelemesi Tanner sınıflamasına göre yapılır.

Fizik muayene bulgularını kronolojik sıraya koy.

Sıralama: Testis büyümesi

\rightarrow

Pubarş

\rightarrow

Boy sıçraması

\rightarrow

Aksiller tüylenme/Ses kalınlaşması.

Testis hacminin artışı (

>3

mL veya

\geq 4

mL) pubertenin objektif ilk göstergesidir.

Anahtar Kavram

Erkeklerde pubertenin ilk belirtisi testis hacmindeki artıştır.

Tahmini Süre:45s

Soru 272Soru →

Rutin sağlam çocuk kontrolüne getirilen bir bebeğin nörogelişimsel muayenesinde; emekleyebildiği, mobilyalara tutunarak ayağa kalkabildiği, "bay-bay" yaparak el salladığı ve "anne", "baba" kelimelerini kişiye özel (spesifik) olarak kullanabildiği saptanmıştır. Bu bebeğin gelişimsel yaşı en olası aşağıdakilerden hangisidir?

6

8

10

15

18

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $10$ ay

Cevap

10

aylık gelişim basamakları

Onuncu ay, bebeklerde sosyal etkileşimin arttığı (bay-bay yapma), kaba motor becerilerin tutunarak ayağa kalkma seviyesine ulaştığı ve dil gelişiminde "anne" ve "baba" kelimelerinin artık anlamlı ve kişiye özel olarak kullanıldığı kritik bir dönemdir.

Adım Adım Çözüm

Kaba motor gelişimini değerlendir.

Tutunarak ayağa kalkma ve emekleme

9

10

. aylarda görülen bir beceridir.

Bebeğin fiziksel hareket kapasitesini belirlemek için kaba motor basamakları temel alınır.

Dil ve sosyal gelişimi değerlendir.

"Anne/baba" kelimelerini spesifik kullanma ve "bay-bay" yapma

10

. ayın karakteristik özellikleridir.

9

. ayda kelimeler genellikle non-spesifiktir,

10

. ayda anlam kazanır.

Sentez ve yaş tayini yap.

Tüm bulgular

10

aylık bir bebeğin profiliyle tam uyum sağlar.

12

ayda desteksiz ayakta durma veya yürüme gibi daha ileri beceriler beklenirdi.

Anahtar Kavram

10

. Ay Gelişimsel Kilometre Taşları

Tahmini Süre:50s

Soru 273Soru →

12 yaşında bir kız çocuk, son bir yıldır boyunun çok hızlı uzadığı ancak son birkaç aydır bu hızın yavaşlamış olabileceği düşüncesiyle ailesi tarafından kontrole getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde; her iki meme dokusunun ve areolanın büyüklüğünün arttığı ancak areolanın henüz meme üzerinde ayrı bir ikincil tümsek oluşturmadığı görülüyor (Tanner Evre 3). Pubik bölgede ise labia majörler üzerinde koyu renkli, kıvırcık ve sert tüylenme (Tanner Evre 3) saptanıyor. Bu hastanın pubertal gelişimi ve büyüme potansiyeli değerlendirildiğinde, aşağıdakilerden hangisi en olasıdır?

Boy uzama hızı (PHV) doruk noktasına ulaşmıştır ve menarşın yaklaşık bir yıl içinde gerçekleşmesi beklenir.

Menarş gerçekleştikten sonra hastanın boyunda yaklaşık

12-15 \text{ cm}

daha artış olması beklenir.

Bu gelişim evresinde gerçekleşecek ilk menstrual siklusların büyük çoğunluğunun ovülatuar karakterde olması beklenir.

Hastada saptanan bulgulara göre pubertenin başladığını gösteren ilk klinik belirti adrenarş (pubik tüylenme) olarak kabul edilir.

Boy uzama hızındaki en yüksek artış (PHV), genellikle menarş gerçekleştikten sonraki ilk altı ay içinde gözlenir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Boy uzama hızı (PHV) doruk noktasına ulaşmıştır ve menarşın yaklaşık bir yıl içinde gerçekleşmesi beklenir.

Cevap

Boy uzama hızı (PHV) doruk noktasına ulaşmıştır ve menarşın yaklaşık bir yıl içinde gerçekleşmesi beklenir.

Kız çocuklarında pubertenin en hızlı boy uzama dönemi (PHV), Tanner Evre 2'nin sonu ile Evre 3'ün başı/ortası arasındadır. Menarş ise boy uzama hızı yavaşlamaya başladıktan sonra, genellikle PHV'den 10-12 ay sonra ve Tanner Evre 4'te gerçekleşir. Vaka sunumundaki Tanner Evre 3 bulguları, çocuğun şu an en hızlı büyüme döneminde olduğunu veya bu dönemin doruğunda olduğunu gösterir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın Tanner evrelemesine göre pubertal durumunun belirlenmesi.

Meme ve pubik tüylenme bulguları hastanın Tanner Evre 3'te olduğunu gösterir.

Tanner Evre 3'te meme dokusu büyür ama areola henüz ikincil tümsek oluşturmamıştır (ikincil tümsek Evre 4 bulgusudur).

Kız çocuklarında Tanner evreleri ile boy uzama hızı (PHV) arasındaki ilişkinin analiz edilmesi.

Kızlarda PHV genellikle Tanner Evre 2-3 arasında, özellikle de Evre 3 civarında doruğa ulaşır.

Erkeklerin aksine (erkeklerde PHV Evre 4'tedir), kızlarda büyüme atağı pubertenin erken-orta evrelerinde gerçekleşir.

PHV ile menarş zamanlaması ve menarş sonrası büyüme beklentisinin değerlendirilmesi.

Menarş, PHV doruk noktasını geçtikten yaklaşık bir yıl sonra (genellikle Evre 4'te) gerçekleşir ve sonrası büyüme hızı yavaşlar.

Fizyolojik olarak östrojen seviyelerinin artışı önce büyümeyi uyarır, ardından epifizlerin kapanmasına ve menarşın tetiklenmesine neden olur.

Anahtar Kavram

Kız çocuklarında pubertal gelişim sırası ve büyüme atağı (PHV) ilişkisi.

Daha Fazla Pratik

Erkek çocuklarında Tanner evreleri ile PHV ve spermarş arasındaki ilişkiyi inceleyen soruları çözerek karşılaştırma yapabilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 274Soru →

$14$ aylık bir çocuk, bugüne kadar hiçbir aşısı yapılmamış olması nedeniyle yakalama bağışıklaması planlanmak üzere pediatri polikliniğine getiriliyor. Hastanın öyküsünden $5$ ay önce İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP) tanısıyla $2$ g/kg dozunda İVİG (İntravenöz İmmünglobulin) tedavisi aldığı öğreniliyor. Ayrıca evde $6$ yaşında, Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tanısıyla remisyon sonrası idame kemoterapisi alan bir abisinin bulunduğu belirtiliyor.

Sağlık Bakanlığı bağışıklama takvimi ve güncel yakalama şeması dikkate alındığında, bu çocuk için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

BCG aşısı yapılmadan önce Tüberkülin Cilt Testi (TCT) yapılmasına gerek yoktur, doğrudan tek doz BCG uygulanmalıdır.

KKK ve Suçiçeği aşıları, İVİG tedavisi üzerinden

11

ay geçene kadar ertelenmelidir.

İVİG tedavisi nedeniyle DaBT-İPA-Hib ve Hepatit B gibi inaktive aşıların yapılması için tedavinin üzerinden en az

6

ay geçmesi beklenmelidir.

Evdeki lösemi hastası abi nedeniyle, hastada OPA kontrendike olduğu gibi KKK ve Suçiçeği aşılarının yapılması da kesinlikle kontrendikedir.

Yakalama şemasında yer alan tüm aşılar, çocuğun yaşı ve evdeki riskli durumu nedeniyle İVİG tedavisi sonrası

1

ay içinde tamamlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: KKK ve Suçiçeği aşıları, İVİG tedavisi üzerinden $11$ ay geçene kadar ertelenmelidir.

Cevap

KKK ve Suçiçeği aşıları, yüksek doz İVİG tedavisi üzerinden 11 ay geçene kadar ertelenmelidir.

İTP ve Kawasaki gibi durumlarda kullanılan yüksek doz (

2

g/kg) İVİG tedavisi, vücutta uzun süre yüksek konsantrasyonda antikor bulunmasına neden olur. Bu antikorlar, KKK ve Suçiçeği gibi canlı viral aşıların içeriğindeki virüsleri nötralize ederek aşının başarısız olmasına yol açar. Güncel kılavuzlara göre bu doz sonrası bekleme süresi

11

aydır.

Adım Adım Çözüm

BCG aşısı için yakalama kriterlerini değerlendir.

Çocuk 14 aylık (3 aydan büyük) olduğu için BCG yapılmadan önce TCT (PPD) sonucu görülmelidir.

Sağlık Bakanlığı kuralları gereği 3 aydan büyük çocuklarda latent tüberküloz dışlanmalıdır.

İVİG dozu ile canlı aşı etkileşimini kontrol et.

2 g/kg dozunda İVİG alan bir hastada, antikorların aşı yanıtını bozmaması için KKK ve Suçiçeği aşıları 11 ay ertelenmelidir.

Yüksek doz ekzojen antikorlar, canlı aşı virüslerinin replikasyonunu ve immün yanıt oluşturmasını engeller.

Ev içi temas riskini analiz et.

Evde kemoterapi alan (immün baskılanmış) bir birey olduğu için hastaya OPA uygulanmamalı, İPA tercih edilmelidir.

OPA virüsü dışkı yoluyla atılarak immün yetmezliği olan bireyde paralitik polioya neden olabilir.

İnaktive aşıların zamanlamasını belirle.

Hepatit B, DaBT-İPA-Hib ve KPA gibi inaktive aşılar hemen başlanabilir.

İnaktive aşılar dolaşımdaki antikorlardan (İVİG) etkilenmezler.

Anahtar Kavram

İVİG sonrası canlı aşı bekleme süreleri ve immün yetmezliği olan bireylerin ev içi temaslılarında aşılama kuralları.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 275Soru →

Bir aile hekimi, yenidoğan dönemindeki bir bebeğin ailesine anne sütünün biyolojik üstünlükleri, inek sütü ile olan yapısal farkları ve klinikte karşılaşılan emzirme sorunlarının yönetimi hakkında eğitim vermektedir. Eğitim sırasında DSÖ ve UNICEF'in güncel emzirme rehberleri de referans alınmaktadır.

Bu eğitimde anne sütü ve emzirme uygulamaları hakkında verilen aşağıdaki bilgilerden hangisi doğrudur?

Bebeğin ilk günlerinde yetersiz kalori ve sıvı alımına bağlı gelişen erken anne sütü sarılığında, bilirubin atılımını sağlamak için emzirmeye ara verilerek formül mama desteğine geçilmelidir.

Annenin inaktif Hepatit B taşıyıcısı olması, bebek için doğumda gerekli aşı ve immünglobulin profilaksisi uygulansa dahi emzirme açısından kesin kontrendikasyon oluşturur.

Anne sütünde bulunan sekretuvar IgA intestinal mukozayı kaplayarak patojen girişini engellerken, laktoferrin ortamdaki serbest demiri bağlayarak demir bağımlı bakterilerin üremesini durdurur.

İnek sütüne kıyasla anne sütünde kazein proteininin whey (peynir altı suyu) proteinine oranı daha yüksektir; bu durum proteinlerin mideden bağırsaklara geçiş süresini kısaltır.

Anne sütündeki kalsiyum ve fosforun mutlak konsantrasyonları inek sütünden çok daha yüksek olduğu için, bağırsaklardan kalsiyum emilim hızı inek sütüne göre artmıştır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütünde bulunan sekretuvar IgA intestinal mukozayı kaplayarak patojen girişini engellerken, laktoferrin ortamdaki serbest demiri bağlayarak demir bağımlı bakterilerin üremesini durdurur.

Cevap

Doğru olan ifade, anne sütündeki immünolojik bileşenlerden olan sekretuvar IgA'nın mukozal koruma sağlaması ve laktoferrinin demiri bağlayarak antibakteriyel etki göstermesidir.

Anne sütünün en önemli immünolojik üstünlüklerinden biri içerdiği spesifik koruyucu proteinlerdir. Sekretuvar IgA (sIgA), bebeğin henüz olgunlaşmamış gastrointestinal mukozasını bir tabaka gibi kaplayarak patojen mikroorganizmaların (virüsler, bakteriler) epitelyal tutunmasını engeller. Laktoferrin ise anne sütünde bolca bulunan ve ortamdaki serbest demiri yüksek afiniteyle bağlayan bir glikoproteindir. Bu sayede demiri kullanarak çoğalan E. coli ve stafilokok gibi patojenik bakterilerin üremesini inhibe ederek güçlü bir bakteriyostatik etki gösterir. Bu koruyucu mekanizma, anne sütü ile beslenen bebeklerde bağırsak enfeksiyonlarının nadir görülmesinin temel nedenidir.

Adım Adım Çözüm

Erken anne sütü sarılığı yönetimi prensiplerini analiz et

Tedavide emzirmeye ara verilmez, beslenme eksikliğini gidermek için emzirme sıklığı artırılır.

Erken anne sütü sarılığının temel nedeni kalori/sıvı eksikliğine bağlı azalan bağırsak pasajı ve artan enterohepatik sirkülasyondur.

Emzirme kontrendikasyonlarını değerlendir

Hepatit B taşıyıcılığı (profilaksi uygulanması şartıyla) emzirmeye engel bir durum değildir.

DSÖ ve UNICEF, profilaksi yapılmış bebeklerin anne sütünden mahrum bırakılmamasını kesin dille önermektedir.

Anne sütü ve inek sütünün protein yapılarını karşılaştır

Anne sütünde whey proteini kazeinden daha fazladır (yaklaşık 60/40), inek sütünde ise kazein fazladır (80/20).

Whey proteini midede yumuşak pıhtı oluşturarak sindirimi kolaylaştırır ve gastrik boşalmayı hızlandırır.

Anne sütü ve inek sütünün mineral içeriklerini incele

Anne sütünde mutlak kalsiyum ve fosfor inek sütünden düşüktür, ancak kalsiyum/fosfor oranının 2:1 olması emilimi optimum düzeye çıkarır.

İnek sütünde fosfor çok yüksek olduğu için kalsiyum emilimi baskılanır ve yenidoğan tetanisi riski artar.

İmmünolojik bileşenleri doğrula

Sekretuvar IgA intestinal mukozada bariyer görevi görürken, laktoferrin bakterilerin ihtiyaç duyduğu demiri bağlayarak bakteriyostatik etki yapar.

Bu iki mekanizma anne sütünün gastrointestinal enfeksiyonlara karşı sağladığı temel korumayı açıklar.

Anahtar Kavram

Anne Sütü İçeriği, Emzirme Uygulamaları ve Kontrendikasyonlar

Soru 276Soru →

$9$ aylık, sağlıklı bir süt çocuğunun rutin kontrolünde annesi; bebeğinin püreleri çok sevdiğini ancak taneli gıdalar verildiğinde öğürdüğünü, bu nedenle gıdaları blenderdan geçirmeye devam ettiğini belirtmektedir. Ayrıca bebeğin susuzluğunu gidermek için günde $150$ ml taze sıkılmış elma suyu verdiğini ve demir desteği olması için her gün $1$ su bardağı ( $200$ ml) taze inek sütü içirdiğini ifade etmektedir. Bu bebeğin beslenmesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Pütürlü gıdalara geçişin

9

10

. aylardan sonrasına ertelenmesi, çocukta ileride besleme sorunları ve katı gıda reddi riskini artırır.

Güncel rehberlere göre, meyve suları yüksek şeker içeriği ve düşük besleyici değeri nedeniyle bir yaşından önce önerilmemektedir.

İnek sütü, yüksek protein ve mineral içeriği sayesinde dokuzuncu aydan itibaren anne sütünün yerini alabilecek en uygun ana besin kaynağıdır.

Öğürme refleksi (gag reflex), bebeğin boğulmasını önleyen koruyucu bir mekanizmadır ve taneli gıdalara alışma sürecinde normal kabul edilebilir.

Dokuzuncu aydan itibaren bebek aile sofrasına oturtulmalı ve parmak gıdalarla kendi kendine beslenmesi teşvik edilmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İnek sütü, yüksek protein ve mineral içeriği sayesinde dokuzuncu aydan itibaren anne sütünün yerini alabilecek en uygun ana besin kaynağıdır.

Cevap

İnek sütünün dokuzuncu aydan itibaren anne sütünün yerini alabilecek en uygun besin kaynağı olduğu ifadesi yanlıştır.

İnek sütünün bir yaşından önce ana öğün veya içecek olarak kullanılması yanlıştır. İnek sütü yüksek renal solüt yüküne sahiptir, düşük demir içeriği ve bağırsaklarda gizli kanamaya yol açma riski nedeniyle demir eksikliği anemisinin en önemli nedenlerinden biridir. Bu dönemde temel enerji ve sıvı kaynağı anne sütü olmaya devam etmelidir.

Adım Adım Çözüm

Vakadaki bebeğin yaşını ve beslenme hatalarını belirle.

Bebek

9

aylıktır. Blender kullanımı (püre), meyve suyu tüketimi ve inek sütü verilmesi hatalı uygulamalardır.

Tamamlayıcı beslenmede yaşa uygun doku ve yasaklı gıdaların bilinmesi gerekir.

Pütürlü gıdalara geçiş zamanlamasını değerlendir.

Kritik pencere

9

10

. aydır.

Bu süreden sonra püreye devam edilmesi çiğneme becerisini köreltir ve gıda reddine yol açar.

İçecek kısıtlamalarını gözden geçir.

Meyve suyu ve inek sütü (içecek olarak)

1

yaşına kadar önerilmez.

Meyve suyu obezite riskini, inek sütü ise demir eksikliği anemisi ve yüksek renal solüt yükü riskini artırır.

Sonuca ulaş.

İnek sütünün anne sütü yerine geçmesi fizyolojik ve besinsel olarak hatalıdır.

Bebek bir yaşına kadar temel besin olarak anne sütü veya formül mama almalı, inek sütünü sadece gıda hazırlığında (yoğurt, muhallebi) tüketmelidir.

Anahtar Kavram

Tamamlayıcı Beslenmede Kritik Pencereler ve Yasaklı Gıdalar

Soru 277Soru →

Nörogelişimsel muayenesinde; yardımsız şekilde merdiven çıkabildiği, $5-6$ bloktan kule yapabildiği, isimlendirilen $6$ farklı vücut bölgesini gösterebildiği ve çatalla kendisini besleyebildiği saptanan bir çocuk değerlendirilmektedir.

Bu çocuğun gelişimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en olasıdır?

Merdivenleri her basamağa tek ayak basarak (alternan şekilde) çıkar.

"Ben" ve "sen" gibi zamirleri doğru şekilde kullanır.

Kelime dağarcığı yaklaşık

20

kelime civarındadır.

İki ayağıyla yerden havalanarak zıplayabilir.

Üç kelimeli anlamlı cümleler kurabilir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kelime dağarcığı yaklaşık $20$ kelime civarındadır.

Cevap

Çocuğun mevcut bulguları

21

aylık gelişim basamakları ile uyumludur ve bu yaşta yaklaşık

20

kelimelik bir kelime dağarcığına sahip olması beklenir.

Vakadaki çocuk; yardımsız merdiven çıkabilmesi,

5-6

küpten kule yapabilmesi,

6

vücut bölgesini tanıması ve çatal kullanabilmesi ile tipik bir

21

aylık çocuk profili çizmektedir. Bu yaş döneminde dil gelişiminde yaklaşık

20

kelimelik bir hazine beklenen bir bulgudur.

Adım Adım Çözüm

Kaba motor bulgularını analiz et.

21

aylık bir çocuk yardımsız merdiven çıkabilir (

18

ayda yardımla,

24

ayda ise yardımsız inebilir).

Çocuğun kaba motor yaşını belirlemek için basamakların nasıl kullanıldığı kritiktir.

İnce motor ve sosyal bulguları analiz et.

5-6

küpten kule yapma ve çatal kullanımı

21

ay bulgularıdır (

18

ayda

3-4

küp,

24

ayda

6-7

küp kullanılır).

İnce motor beceriler (küp sayısı) gelişimsel yaşı dar bir aralıkta belirlemeye yardımcı olur.

Dil ve bilişsel bulguları analiz et.

6

vücut bölgesini göstermek

21

ay bulgusudur (

18

ayda

3

bölge,

24

ayda ise daha fazlası ve zamir kullanımı beklenir).

Vücut bölgelerini tanıma sayısı, dil ve bilişsel olgunluğu gösteren spesifik bir parametredir.

Sentezlenen gelişimsel yaşa göre doğru seçeneği belirle.

21

aylık gelişim düzeyinde kelime dağarcığının yaklaşık

20

kelime olması en olasıdır.

TUS kaynaklarında

18

ay (

10

kelime),

21

ay (

20

kelime) ve

24

ay (

50+

kelime) ayrımı önemlidir.

Anahtar Kavram

Gelişim basamaklarının (kaba motor, ince motor, dil ve sosyal) aylara göre spesifik dağılımı ve

18-21-24

ay ayrımı.

Soru 278Soru →

Ağır protein-enerji malnütrisyonu (PEM) nedeniyle hastaneye yatırılan $4$ yaşındaki bir hastada, stabilizasyon fazı sonrası beslenme rehabilitasyonu sırasında kalori miktarının hızla artırılması sonucu; taşikardi, takipne, genel ödemde artış ve kas güçsüzlüğü gelişiyor. Laboratuvar incelemesinde serum fosfor düzeyi $1,2$ $mg/dL$ (düşük) saptanan bu hastada, gelişen klinik tablonun temel patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

İnsülin salınımının artmasıyla birlikte fosfatın hücre içine kayması

Aldosteron sekresyonunun baskılanması sonucu sodyum kaybının artması

Protein alımının artmasına bağlı olarak plazma onkotik basıncının hızla yükselmesi

Demir desteği başlanması sonucu oluşan serbest oksijen radikalleri

Antidiüretik hormon (ADH) salınımının azalmasıyla gelişen serbest su kaybı

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İnsülin salınımının artmasıyla birlikte fosfatın hücre içine kayması

Cevap

Beslenme rehabilitasyonu sırasında artan insülin salınımına bağlı olarak fosfatın hücre içine kayması (Yeniden Beslenme Sendromu)

Doğru seçenek, Yeniden Beslenme Sendromu'nun temel mekanizmasını açıklamaktadır. Uzun süreli açlık sonrası alınan karbonhidratlar insülin salınımını uyarır. İnsülin etkisiyle fosfat, potasyum ve magnezyum hücre içine girer. Serum fosfat düzeyindeki ani düşüş (hipofosfatemi), ATP eksikliğine ve kalp yetmezliği, aritmi, solunum sıkıntısı gibi ağır klinik tablolara yol açar.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik bulgularını (taşikardi, takipne, ödem artışı) ve beslenme öyküsünü değerlendirin.

Bu bulgular, agresif beslenme sonrası gelişen Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromu'nu işaret etmektedir.

PEM'li hastada uzun süreli açlık sonrası glikoza maruziyet metabolik bir şok yaratır.

Laboratuvar değerlerini (hipofosfatemi) ve insülin etkisini analiz edin.

Glikoz yükü insülin deşarjına yol açar; insülin ise fosfat, potasyum ve magnezyumu hücre içine taşır.

Hücre içi enerji eldesi (ATP sentezi) için fosfat kullanımı serum düzeyini kritik seviyeye düşürür.

Klinik sonuçları patofizyoloji ile birleştirin.

Hipofosfatemi, doku hipoksisine ve kalp kası disfonksiyonuna yol açarak yetmezlik bulgularını tetikler.

Fosfat eksikliği,

2,3

-BPG ve ATP sentezini bozarak tüm sistemleri etkiler.

Anahtar Kavram

Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromu

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 279Soru →

Minimal değişiklik hastalığı (nefrotik sendrom) tanısıyla $3$ haftadır $2$ $mg/kg/gün$ dozunda oral prednizolon tedavisi alan $6$ yaşındaki bir çocukta, tedavinin tamamlanmasının ardından canlı aşıların (KKK, suçiçeği vb.) güvenle uygulanabilmesi için beklenmesi gereken minimum süre aşağıdakilerden hangisidir?

1 hafta

2 hafta

4 hafta

3 ay

6 ay

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: 4 hafta

Cevap

Yüksek doz ve uzun süreli steroid tedavisi kesildikten sonra canlı aşılar için 4 hafta beklenmelidir.

Vakada belirtilen

2

mg/kg/gün

dozunda ve

14

günden uzun süren steroid kullanımı immünsüpresif doz olarak kabul edilir. Bu tür bir tedaviden sonra bağışıklık fonksiyonlarının canlı aşılara (KKK, suçiçeği gibi) uygun yanıt verebilmesi ve güvenlik risklerinin ortadan kalkması için en az

1

ay (

4

hafta) beklenmesi gerekmektedir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın aldığı steroid dozu ve süresini değerlendir.

Hasta

2

mg/kg/gün

dozunda ve

14

günden uzun (

3

hafta) süreyle steroid almaktadır.

Yüksek doz steroid tanımı

2

mg/kg/gün

veya

20

mg/gün

üzerindeki dozların

14

günden uzun süre kullanımıdır.

Bağışıklık durumuna göre canlı aşı kontrendikasyonunu belirle.

Bu hasta immünsüprese (bağışıklığı baskılanmış) kabul edilir ve tedavi sırasında canlı aşı yapılamaz.

Yüksek doz steroidler hücresel bağışıklığı baskılayarak canlı aşı virüslerinin hastalık yapma riskini artırır.

Tedavi sonrası aşılama zamanlamasını hesapla.

Tedavi kesildikten en az

1

ay (

4

hafta) sonra aşılama yapılabilir.

Güncel rehberlere (ACIP ve T.C. Sağlık Bakanlığı) göre bağışıklık sisteminin toparlanması için bu süre gereklidir.

Anahtar Kavram

Yüksek doz steroid tedavisi kesildikten sonra canlı aşılar için 1 ay beklenmelidir.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 280Soru →

On iki yaşında bir çocuk, geçirdiği künt batın travması sonrası gelişen dalak rüptürü nedeniyle acil splenektomi operasyonuna alınmıştır. Ameliyat sonrası dönemde bu hastanın kapsüllü bakteri enfeksiyonlarından korunması amacıyla uygulanacak aşılama programı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

İmmün yanıtın en iyi düzeyde olması için aşılar postoperatif

14.

günde başlanmalı;

KPA13

Hib

ve meningokok (

MenACWY

MenB

) aşıları uygulanmalıdır.

Cerrahi stres belirgin immünsüpresyona neden olduğu için inaktif aşıların uygulanması için operasyon sonrası en az

6

ay beklenmelidir.

Postoperatif ilk

24

saat içinde

PPA23

KKK

aşıları birlikte yapılmalı, profilaktik antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.

Hastaya sadece postoperatif

1.

günde tek doz konjuge pnömokok aşısı (

KPA13

) yapılması yeterlidir, kapsüllü bakteriler için ek aşılamaya gerek yoktur.

Splenektomi sonrası canlı aşılar kesin kontrendike kabul edildiği için hastanın çocukluk çağı canlı aşıları (KKK, suçiçeği) yarım bırakılmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İmmün yanıtın en iyi düzeyde olması için aşılar postoperatif $14.$ günde başlanmalı; $KPA13$ , $Hib$ ve meningokok ( $MenACWY$ ve $MenB$ ) aşıları uygulanmalıdır.

Cevap

Acil splenektomi yapılan hastalarda bağışıklama postoperatif

14.

günde başlanmalı ve pnömokok,

Hib

ile meningokok (

MenACWY

MenB

) aşılarını içermelidir.

Acil splenektomi geçiren çocuklarda, elektif splenektominin aksine (operasyondan 2 hafta önce aşılama), ameliyat sonrası en iyi immün yanıtın alınabilmesi için aşılamanın postoperatif

14.

güne ertelenmesi önerilir. Bu hastalar özellikle pnömokok,

Hib

ve meningokok enfeksiyonları açısından risk altındadır. Güncel rehberler meningokok koruması için hem dörtlü konjuge (

MenACWY

) hem de serogrup

B

(

MenB

) aşılarının yapılmasını şart koşar.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu analiz et.

Acil splenektomi sonrası anatomik aspleni durumu.

Asplenik hastalar kapsüllü bakteriler (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) için yüksek risk grubundadır.

Zamanlamayı belirle.

Postoperatif

14.

gün.

Acil cerrahi sonrası gelişen geçici immünsüpresyonun düzelmesi ve optimal antikor yanıtı için 2 hafta beklenmelidir.

Gerekli aşıları seç.

KPA13

Hib

MenACWY

MenB

Tüm majör kapsüllü bakterilere karşı ve meningokokun her iki tipine (serogrup B dahil) karşı koruma sağlanmalıdır.

Anahtar Kavram

Asplenik hastalarda kapsüllü bakteri aşılaması ve acil durumlarda aşılama zamanlaması (14 gün kuralı).

Tahmini Süre:1m 30s

ÖncekiSayfa 14 / 19Sonraki

Genel Pediatri

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap