22 aylık bir kız çocuk, bilateral Evre IV vezikoüreteral reflü (VUR) tanısıyla 6 aydır tri… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$22$ aylık bir kız çocuk, bilateral Evre $IV$ vezikoüreteral reflü ( $VUR$ ) tanısıyla $6$ aydır trimetoprim-sülfametoksazol ( $TMP-SMX$ ) profilaksisi altındadır. Hasta son iki gündür devam eden $39,1^\circ\text{C}$ ateş, kusma ve huzursuzluk şikayetleriyle acil servise getirilmiştir.

Hastanın güncel ve geçmiş bulguları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Parametre	$6$ Ay Önceki Başlangıç Değerleri	Güncel Başvuru Değerleri
İdrar Kültürü	$10^5$ $cfu/ml$ $E.$ $coli$	$10^5$ $cfu/ml$ Klebsiella pneumoniae
Antibiyogram	$TMP-SMX$ Duyarlı	$TMP-SMX$ Dirençli
Renal $USG$	Bilateral Grade $2$ dilatasyon, parankim normal	Sağ üst polde yeni fokal parankimal incelme

Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

A
Antibiyotik profilaksisinin nitrofurantoin ile değiştirilerek tıbbi takibe devam edilmesi
Vezikoüreteral reflünün cerrahi veya endoskopik yöntemlerle düzeltilmesiAnswer
C
Akut dönemde renal kortikal sintigrafi ( $DMSA$ ) ile piyelonefrit alanlarının gösterilmesi
D
Profilaksi dozunun iki katına çıkarılarak idrar kültürünün haftalık takibe alınması
E
Enfeksiyonun tam iyileşmesinden $6$ ay sonra mikşiyon sistoüretrografisinin ( $VCUG$ ) tekrarlanması

Answer

Vezikoüreteral reflünün cerrahi veya endoskopik yöntemlerle düzeltilmesi en uygun yaklaşımdır.

Vezikoüreteral reflü yönetiminde cerrahi veya endoskopik (subüreteral enjeksiyon) tedavi endikasyonları; yüksek evreli (

IV

V

) reflülerin varlığı, uygun antibiyotik profilaksisine rağmen tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonları (atlama enfeksiyonları) ve izlemde renal parankimal hasarın (skar) ilerlemesi veya yeni skar oluşumudur. Bu hastada Grade

IV

reflü zemininde profilaksi başarısızlığı ve yeni fokal parankimal incelme (skar belirtisi) mevcuttur, bu nedenle düzeltme prosedürü gereklidir.

Step-by-Step Solution

Hastanın mevcut reflü evresini ve tedavi uyumunu değerlendir.

Hasta halihazırda yüksek evreli (Grade

IV

)

VUR

tanılıdır ve antibiyotik profilaksisi almaktadır.

Yüksek evreli reflülerde spontan iyileşme oranı düşüktür.

Yeni gelişen enfeksiyonun özelliğini analiz et.

Profilaksi altındayken dirençli bir mikroorganizma ile 'breakthrough' (atlama) enfeksiyonu gelişmiştir.

Profilaksi başarısızlığı cerrahi müdahale için güçlü bir endikasyondur.

Renal ultrasonografi bulgularındaki değişimi yorumla.

Önceki incelemeye göre yeni fokal parankimal incelme saptanmıştır.

Yeni parankimal hasar (skar) gelişimi, tıbbi tedavinin böbreği koruyamadığını kanıtlar.

Cerrahi endikasyonları birleştirerek nihai kararı ver.

Yüksek evre + Profilaksi başarısızlığı + Yeni skar = Cerrahi/Endoskopik düzeltme.

Bu kriterlerin varlığında konservatif izlem böbrek fonksiyonlarının kaybına yol açabilir.

Key Concept

Vezikoüreteral Reflü (VUR) Cerrahi Endikasyonları

Alternative Method

Bazı merkezlerde cerrahi öncesi mesane bağırsak disfonksiyonu (BBD) açısından ürodinamik değerlendirme eklenebilir, ancak acil yönetim ve cerrahi endikasyon açısından anahtar bulgular breakthrough enfeksiyon ve skardır.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic