52 yaşında kadın hasta, 1,5 yıldır devam eden, özellikle soğuk gıdalarla tetiklenen retros… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, $1,5$ yıldır devam eden, özellikle soğuk gıdalarla tetiklenen retrosternal göğüs ağrısı ve hem katı hem de sıvı gıdalara karşı gelişen yutma güçlüğü şikayetiyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde özofagus gövdesinde çoklu segmentlerde non-peristaltik kontraksiyonlar (tirbuşon özofagus görünümü) saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mukoza normal izleniyor, özofagogastrik bileşke (ÖGB) cihazla hafif bir dirençle geçiliyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM); Entegre Gevşeme Basıncı (IRP) $24$ mmHg (Normal < $15$ mmHg), yutmaların $\%40$ ’ında Distal Latans (DL) $3,5$ sn (Normal > $4,5$ sn) ve Distal Kontraktil İntegral (DCI) $6800$ mmHg·sn·cm ölçülüyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Peroral endoskopik miyotomi (POEM)Answer
B
Kalsiyum kanal blokörleri ve nitrat tedavisi
C
Laparoskopik Heller miyotomi ve Dor fundoplikasyonu
D
Pnömatik dilatasyon
E
Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu

Answer

En uygun tedavi Peroral endoskopik miyotomi (POEM) uygulamasıdır.

Verilen HRM parametreleri incelendiğinde; IRP'nin yüksek olması (

24

mmHg) alt özofagus sfinkterinin (AÖS) yetersiz gevşemesini, Distal Latansın kısa olması (

3,5

sn) ise prematüre/spastik kontraksiyonları kanıtlamaktadır. Bu kombinasyon Chicago Sınıflandırmasına göre Tip III (Spastik) Akalazya için karakteristiktir. Tip III akalazyada spazm özofagus gövdesinin üst kısımlarına kadar uzanabildiği için, cerrahi Heller miyotomisinin kısıtlı uzunluğuna kıyasla endoskopik olarak daha yukarılara (proksimale) kadar miyotomi yapılmasına izin veren POEM, bu hasta grubu için günümüzde en uygun ve etkili tedavi yöntemidir.

Step-by-Step Solution

Klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi

Göğüs ağrısı, disfaji ve baryumlu grafideki tirbuşon görünümü bir özofagus motilite bozukluğunu (Akalazya veya DES) düşündürür.

Semptomlar ve radyoloji ayırıcı tanı için başlangıç verileridir.

Yüksek çözünürlüklü manometri (HRM) verilerinin analizi

Yüksek IRP (

24

mmHg) alt özofagus sfinkterinin gevşemediğini (Akalazya), kısa Distal Latans (

3,5

sn) ise erken/spastik kontraksiyonları gösterir.

Chicago Sınıflandırması v4.0'a göre yüksek IRP ve spastik kontraksiyonlar Tip III Akalazya tanısını koydurur.

Tip III Akalazya için spesifik tedavi seçimi

Tip III'te spazm gövdeye uzandığı için standart Heller miyotomiden ziyade daha proksimale uzanabilen miyotomi tercih edilir.

POEM, endoskopik olarak özofagus gövdesinde istenilen uzunlukta miyotomi yapılmasına imkan tanıyarak spastik komponenti en iyi tedavi eden yöntemdir.

Key Concept

Tip III (Spastik) Akalazya tanısında yüksek IRP ve kısa Distal Latans (erken kasılma) temel kriterlerdir; tedavisinde ise uzun segment miyotomi yapabilen POEM tercih edilir.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic