Endokrin Cerrahi

46 yaşında kadın hasta; dirençli hipertansiyon ve hipokalemi ($2.9$ $mEq/L$) nedeniyle değerlendiriliyor. Plazma aldosteron/renin oranı ($ARR$) yüksek saptanan ve intravenöz salin yükleme testi ile tanısı doğrulanan hastanın abdominal bilgisayarlı tomografisinde ($BT$) sağ adrenal bezde $1.5$ $cm$ çapında hipodens bir nodül izleniyor. Etiyolojiyi netleştirmek amacıyla uygulanan postural test sonucunda, hastanın $4$ saat ayakta kalma sonrası plazma aldosteron düzeyinin bazal (sabah saatlerindeki) değere göre azaldığı saptanıyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, yapılan kemik mineral yoğunluğu ölçümünde osteoporoz saptanması üzerine tetkik ediliyor. Herhangi bir gastrointestinal şikayeti, bilinen sistemik hastalığı veya ilaç kullanım öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesi doğaldır. Laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu verilere göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, son 3 aydır devam eden çarpıntı, ellerde titreme, aşırı terleme ve gözlerinde belirginleşme şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız $112/dakika$, kan basıncı $145/85 mmHg$ saptanıyor. Tiroid loju diffüz olarak hipertrofik ve sağ lobda yaklaşık $2 cm$ boyutunda sert bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde $TSH < 0,01 mU/L$ (N: $0,4 - 4,0$), serbest $T4: 4,8 ng/dL$ (N: $0,8 - 1,8$) ve serbest $T3: 15,2 pg/mL$ (N: $2,1 - 4,4$) olarak ölçülüyor. Tiroid ultrasonografisinde ($USG$) parankimin heterojen ve vaskülaritesinin ileri derecede artmış olduğu, sağ lob orta kesimde $22 \times 18 mm$ boyutunda, hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar içeren solid bir nodül izleniyor. Bu nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ($İİAB$) sonucu 'Folliküler neoplazi / Folliküler neoplazi şüphesi' (Bethesda Kategori IV) olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır ataklar halinde gelen şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan biyokimyasal incelemelerde plazma serbest normetanefrin düzeyi yüksek saptanan hastanın batın BT incelemesinde sol sürrenal bezde $3.5$ cm boyutunda kitle izleniyor. Feokromositoma tanısı kesinleşen bu hastanın preoperatif hazırlık süreciyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

$35$ yaşında kadın hasta; açlık sırasında gelişen terleme, çarpıntı ve bayılma atakları nedeniyle değerlendiriliyor. Kan şekeri $45$ mg/dL iken bakılan insülin ve C-peptit düzeyleri organik hiperinsülinizm ile uyumlu bulunuyor. Preoperatif yapılan BT, MR ve EUS incelemelerinde pankreasta kitle saptanamıyor. Ameliyata alınan hastada intraoperatif palpasyon ve yüksek çözünürlüklü intraoperatif ultrasonografi (İOUS) ile de pankreasta lezyon odağı belirlenemiyor.

Bu aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta; santral obezite, pletora ve karın bölgesinde geniş mor stria şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde plazma $ACTH$ düzeyi $3$ $pg/mL$ (normal: $10-60$ $pg/mL$) olarak saptanıyor. Bilgisayarlı tomografide ($BT$) sol sürrenal bezde $3,5$ $cm$ çapında, düşük $HU$ değerli adenom ile uyumlu kitle izlenirken, sağ sürrenal bezin atrofik olduğu görülüyor. Sol laparoskopik sürrenalektomi uygulanan bu hasta için en uygun postoperatif yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta; son $3$ aydır devam eden karın ağrısı, kilo kaybı ve dışkısının yağlı ve kötü kokulu olması (steatore) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde yeni tanı konulmuş hafif seyretli diabetes mellitus ve tekrarlayan biliyer kolik atakları nedeniyle kolesistektomi planı mevcuttur. Yapılan abdominal görüntülemede pankreas gövdesinde $4,5$ cm çapında, hipervasküler kitle saptanıyor. Bu klinik tablo aşağıdaki nöroendokrin tümörlerden hangisi ile en uyumludur?

$36$ yaşında kadın hasta, boyunda tesadüfen fark edilen bir nodül nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede palpabl kitle saptanmıyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lob alt pol posterior yerleşimli, $8 \times 6$ mm boyutunda, hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar içeren ve kapsüle bitişik görünümlü bir nodül saptanıyor. Ayrıca sağ paratrakeal bölgede (Seviye VI) $12 \times 8$ mm boyutunda, ekojenik hilusu kaybolmuş, kistik alanlar ve mikrokalsifikasyon içeren şüpheli bir lenf nodu izleniyor. Nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) "Papiller Tiroid Karsinomu (Bethesda Kategori VI)" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Somatostatinoma tanısı alan hastalarda; diyabet, steatore ve hipoklorhidriye ek olarak klinik tablonun bir parçası olarak sıklıkla safra kesesi taşlarının (kolelitiazis) görülmesinin temel patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Boyunda ele gelen kitle nedeniyle başvuran $45$ yaşındaki kadın hastanın yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda $3$ cm boyutunda, orta sertlikte nodül saptanıyor. Ultrasonografik incelemede nodülün hipoekoik ve solid yapıda olduğu, sol lobun ise normal olduğu izleniyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi" olarak raporlanıyor. Hastanın tıbbi öyküsünde çocukluk döneminde boyun bölgesine hemanjiyom nedeniyle radyoterapi aldığı öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım hangisidir?

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2A ($MEN$ $2A$ - Sipple Sendromu) tanısı düşünülen bir hastada, medüller tiroid karsinomu ve feokromositomaya eşlik etmesi beklenen üçüncü temel endokrin bileşen aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk sekiz yaşında kadın hasta, boyun sol tarafında yaklaşık $6$ aydır fark ettiği ve giderek büyüyen bir şişlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde tiroid sol lobda yaklaşık $4$ cm çapında, düzgün sınırlı, mobil ve orta sertlikte bir nodül palpe ediliyor. Hastada hipertiroidi veya hipotiroidi düşündürecek klinik bulgu saptanmıyor. Yapılan laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri şöyledir:

- TSH: $1,8$ mIU/L (N: $0,4 - 4,0$)
- sT4: $1,2$ ng/dL (N: $0,8 - 1,8$)
- Tiroid USG: Sol lobda $42 \times 35$ mm boyutlarında, izoekoik, ince halo içeren, solid bir nodül izleniyor; sağ lob normal görünümde ve nodülsüzdür.
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Bethesda II (Benign sitoloji)

Hastanın son zamanlarda yutkunurken takılma hissi tanımladığı ve nodülün dışarıdan belirgin olması nedeniyle cerrahi tedavi talep ettiği öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hastaya, karın ağrısı nedeniyle çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sağ adrenal bezde $5.5$ cm çapında, heterojen yapıda kitle saptanıyor. Kitlenin pre-kontrast dansitesi $28$ HU, $10$. dakika gecikmiş görüntülerde washout oranı ise $\%35$ olarak hesaplanıyor. Fizik muayenesinde belirgin bir Cushingoid bulgusu olmayan hastanın laboratuvar testlerinde; $1$ mg deksametazon baskılama testi sonrası kortizol düzeyi $4.2$ $\mu g/dL$, bazal ACTH düzeyi $4$ $pg/mL$ (normal: $10-60$) ve $24$ saatlik idrar metanefrin düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, 14 ay önce başarılı bir kadavradan böbrek nakli yapılmış olmasına rağmen devam eden kemik ağrıları ve genel halsizlik şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde, nakil öncesi $8$ yıl boyunca son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyalize girdiği belirtiliyor.

Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında fark ettiği şişlik nedeniyle başvuruyor. Yapılan ultrasonografik incelemede tiroid sağ lobda $2.5$ $cm$ boyutunda, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren bir nodül ile aynı tarafta lateral boyun bölgesinde (seviye III) yağlı hilusu kaybolmuş, 1.8 $cm$ çapında şüpheli bir lenf nodu saptanmıştır. Tiroid nodülünden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller tiroid karsinomu" (Bethesda VI) olarak raporlanmıştır. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, akciğerde adenokarsinom tanısıyla takip edilirken çekilen kontrol abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sağ sürrenal bezde $2.8$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı ancak $26$ $HU$ (pre-kontrast) dansitede kitle saptanıyor. Hastanın yapılan biyokimyasal değerlendirmesinde; $1$ $mg$ deksametazon supresyon testi ($1.4$ $\mu g/dL$), plazma aldosteron/renin oranı ($12$) ve $24$ saatlik idrar fraksiyone metanefrin düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor.

Bu hasta için bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

56 yaşında kadın hasta, bir süredir devam eden ve son haftalarda şiddetlenen öksürük ile nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobunda yaklaşık $4$ cm çapında, ağrısız ve sert bir nodül palpe ediliyor; servikal bölgede patolojik lenfadenopati saptanmıyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) her iki akciğerde milimetrik boyutlu, yaygın metastatik ("kar fırtınası") görünümü izleniyor. Tiroiddeki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İABS) "Folliküler Neoplazi" (Bethesda IV) olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta; yaklaşık $10$ gün önce geçirdiği gribal enfeksiyon sonrası boyun ön bölgesinde ani başlayan, kulaklarına yansıyan şiddetli ağrı ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut sıcaklığı $38.2^{\circ}C$ ölçülüyor, tiroid loju ileri derecede hassas ve palpasyonla ağrılı saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $TSH: 0.01$ mIU/L, serbest $T_4: 3.2$ ng/dL, eritrosit sedimentasyon hızı: $98$ mm/saat saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde bezde diffüz heterojenite, sintigrafisinde ise iyot tutulumunun ileri derecede düşük (boş sintigrafi) olduğu görülüyor. Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, ailesinde medüller tiroid karsinomu öyküsü olması nedeniyle takip edilirken; son haftalarda ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Başvuru öncesi dış merkezde çarpıntısı için propranolol başlanan hastanın, kan basıncının $250/140$ $mmHg$’ye yükselerek hipertansif kriz tablosuna girdiği saptanıyor. Bu hastadaki klinik kötüleşmenin temel mekanizması ve planlanması gereken en uygun preoperatif hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Tiroid bezinin malign neoplazileri arasında en sık görülen histopatolojik tip ve bu tümörün öncelikli metastaz yolu aşağıdakilerden hangisidir?