Non-İnvazif (In Situ) Meme Kanserleri

28 questions

Meme polikliniğinde takip edilen $42$ yaşındaki bir hastanın biyopsi sonucunda "klasik tipte lobüler karsinoma in situ (LCIS)" saptanmıştır. Bu antitenin klinik seyri ve biyolojik davranışı göz önüne alındığında, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Her iki memede de invazif kanser gelişme riskinin arttığını gösteren bir risk belirtecidir.

Prekürsör bir lezyon olduğu için cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

temiz olması zorunludur.

Mamografide tipik olarak kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar şeklinde bulgu verir.

Tedavide standart yaklaşım, tanı konulan memeye total mastektomi uygulanmasıdır.

Sadece biyopsi yapılan memede invazif kanser gelişimi için yüksek risk oluşturur.

Show answer & explanation

Answer: Her iki memede de invazif kanser gelişme riskinin arttığını gösteren bir risk belirtecidir.

Answer

Lobüler karsinoma in situ (LCIS), her iki memede de invazif kanser gelişme riskinin arttığını gösteren bir risk belirtecidir.

Klasik lobüler karsinoma in situ (LCIS), genellikle insidental olarak saptanan ve bir kanser öncüsü (prekürsör) olmaktan ziyade, her iki memede de invazif karsinom gelişme riskinin arttığını gösteren bir biyolojik belirteçtir. Bu nedenle tedavi yaklaşımı genellikle yakın izlem veya risk azaltıcı farmakolojik yaklaşımları içerir.

Step-by-Step Solution

LCIS'nin biyolojik doğasını tanımlama.

Klasik tip LCIS, invazif kansere doğrudan dönüşen bir öncü (prekürsör) lezyon değildir.

LCIS genellikle memede kanser riskinin genel olarak arttığını gösteren bir işaret olarak kabul edilir.

Bilaterallik (iki taraflılık) özelliğini değerlendirme.

Gelecekteki kanser riski her iki memede de artmıştır.

Duktal karsinomanın aksine, LCIS multisentrik ve bilateral olma eğilimindedir.

Yönetim stratejisini belirleme.

Cerrahi sınır temizliği veya agresif cerrahi zorunlu değildir.

Kanser belirteci olduğu için tedavi değil, risk yönetimi ve takip ön plandadır.

Key Concept

Lobüler Karsinoma İn Situ (LCIS) bir 'risk belirteci' (risk marker) olup, gelecekteki invazif kanser riski her iki meme için de artmıştır.

Practice More

DCIS ve LCIS arasındaki temel farkları (bilateralite, kalsifikasyon, cerrahi marj) bir tablo üzerinde çalışarak pekiştirebilirsiniz.

Estimated Time:45s

Question 2Question →

Duktal karsinoma in situ (DCIS) biyolojisi ve klinik özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Tarama mamografilerinde saptanan en yaygın bulgu kümelenmiş mikrokalsifikasyonlardır.

Tedavi edilmediğinde invaziv duktal karsinoma dönüşme riski yaklaşık %30-50 arasındadır.

İnvaziv kansere dönüşüm gerçekleştiğinde bu genellikle biyopsi yapılan meme ve aynı kadranda görülür.

Klinik olarak saptanabilen aksiller lenf nodu metastazı görülme sıklığı

%15-20

civarındadır.

Nükleer grade ve komedo nekroz varlığı, lokal nüks riskini belirleyen en önemli faktörler arasındadır.

Show answer & explanation

Answer: Klinik olarak saptanabilen aksiller lenf nodu metastazı görülme sıklığı $%15-20$ civarındadır.

Answer

Duktal karsinoma in situ olgularında aksiller lenf nodu metastazı görülme sıklığı oldukça düşüktür (

<%3

Duktal karsinoma in situ (DCIS), neoplastik hücre proliferasyonunun bazal membran ile sınırlı olduğu bir durumdur. Lenfatik damarlar bazal membranın dışındaki stromada yer aldığı için, bazal membranı aşmamış olan hücrelerin aksiller lenf nodlarına metastaz yapma olasılığı klinik olarak çok düşüktür (

<%1-3

). Bu nedenle

\%15-20

gibi bir oran DCIS biyolojisi ile bağdaşmaz.

Step-by-Step Solution

DCIS'in histopatolojik tanımını değerlendir.

DCIS, neoplastik hücrelerin bazal membranı aşmadığı 'in situ' bir durumdur.

Metastaz potansiyeli lenfatik ve vasküler yapılara erişim gerektirir, bu da bazal membranın aşılmasını (invazyonu) şart koşar.

Aksiller lenf nodu tutulum oranlarını karşılaştır.

Saf DCIS'te aksiller tutulum

<%1-3

iken, invaziv kanserlerde bu oran evreye göre çok daha yüksektir.

Seçenekte sunulan

\%15-20

oranı invaziv karsinomlar için geçerli olabilir ancak DCIS için hatalıdır.

Key Concept

DCIS'in non-invazif karakteri ve düşük metastatik potansiyeli.

Practice More

DCIS ve LCIS arasındaki biyolojik davranış farklarını (bilateralite, multicentrisite) tekrar gözden geçirin.

Estimated Time:1m 30s

Question 3Question →

$55$ yaşındaki kadın hastanın tarama mamografisinde sol meme üst-dış kadranda $2.2 \text{ cm}$ 'lik bir alanda pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanmıştır. Yapılan vakumlu biyopsi sonucu "yüksek nükleer dereceli, komedo nekroz içeren duktal karsinoma in situ (DKIS)" olarak raporlanmıştır. Hastaya meme koruyucu cerrahi uygulanmış ve nihai patoloji raporunda; tümör boyutunun $2.5 \text{ cm}$ olduğu, cerrahi sınırların; anterior $3 \text{ mm}$ , süperior $4 \text{ mm}$ , inferior $5 \text{ mm}$ , medial $3 \text{ mm}$ ve lateral $4 \text{ mm}$ olduğu belirtilmiştir. Posterior (derin) cerrahi sınırın pektoral fasyada olduğu ve tümörün bu sınıra $1 \text{ mm}$ uzaklıkta olduğu raporlanmıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Derin cerrahi sınırın negatifleşmesi (

2 \text{ mm}

kuralı) için re-eksizyon yapılması

Cerrahi sınır

2 \text{ mm}

'den az olduğu için total mastektomi yapılması

Mikroiştirak riski nedeniyle sentinel lenf nodu biyopsisi eklenmesi

Tüm meme radyoterapisi planlanması

Pektoral kas fasyasının ve kasın bir kısmının eksize edildiği re-eksizyon

Show answer & explanation

Answer: Tüm meme radyoterapisi planlanması

Answer

En uygun yaklaşım tüm meme radyoterapisi planlanmasıdır.

Duktal karsinoma in situ (DKIS) olgularında meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüksü önlemek için cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

olması istenir. Ancak, cerrahi sınır pektoral fasya (göğüs duvarı) veya deri gibi bir anatomik sınıra dayanıyorsa, bu sınırlarda

2 \text{ mm}

'den daha az mesafeler (tümör fasyada veya deride olmadığı sürece) kabul edilebilir ve re-eksizyon gerektirmez. Bu vakada derin sınır fasyada ve

1 \text{ mm}

uzaklıkta olduğu için cerrahi yeterli kabul edilir ve bir sonraki adım olan radyoterapiye geçilir.

Step-by-Step Solution

Tanıyı ve cerrahi sınır raporunu değerlendirmek.

Hasta yüksek dereceli DKIS tanısı almış ve meme koruyucu cerrahi uygulanmış. Tüm periferik cerrahi sınırlar

2 \text{ mm}

'den büyük, ancak derin sınır

1 \text{ mm}

'dir.

DKIS yönetimi için cerrahi sınırların genişliği en önemli prognostik faktördür.

Derin cerrahi sınırın anatomik özelliğini belirlemek.

Derin sınırın pektoral fasyada olduğu ve tümörün fasyaya dayanmadığı (

1 \text{ mm}

mesafe) saptanmış.

Fasya veya deri gibi sınırların daha ileri cerrahiyle genişletilemeyeceği anatomik bariyerler olduğunu anlamak gerekir.

DKIS için güncel cerrahi sınır kılavuzlarını (SSO/ASTRO/SUO) uygulamak.

Kılavuzlara göre DKIS için "negatif sınır" tanımı

2 \text{ mm}

'dir; ancak bu kural anatomik sınırlar (deri veya göğüs duvarı fasyası) için bir istisnaya sahiptir.

Anatomik sınırlarda

2 \text{ mm}

'den az mesafe ek cerrahi gerektirmez.

Adjuvan tedavi kararını vermek.

Cerrahi yeterli kabul edildiği için hastaya rutin protokol olan radyoterapi planlanır.

Lokal nüks riskini azaltmak için meme koruyucu cerrahi sonrası standart yaklaşımdır.

Key Concept

DKIS cerrahi sınır yönetiminde pektoral fasya ve deri gibi anatomik sınırların

2 \text{ mm}

kuralından istisna tutulması.

Estimated Time:2m 30s

Question 4Question →

$45$ yaşında kadın hastanın tarama mamografisinde sol meme üst dış kadranda yaklaşık $6 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayılan pleomorfik mikrokalsifikasyon kümesi saptanıyor. Yapılan stereotaktik vakum biyopsi sonucu "yüksek dereceli duktal karsinoma in situ (DCIS)" olarak raporlanıyor. Mikrokalsifikasyonların yaygınlığı ve memeye oranı nedeniyle hastaya total (basit) mastektomi yapılması planlanıyor. Bu hasta için aksillaya yaklaşımda en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

Aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) uygulanması

Mastektomi sırasında eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılması

DCIS non-invaziv bir lezyon olduğu için aksillaya yönelik herhangi bir girişimde bulunulmaması

Mastektomi materyalinde invaziv odak saptanması durumunda, ikinci bir seansta sentinel lenf nodu biyopsisi planlanması

Operasyon öncesi aksiller ultrasonografide şüpheli lenf nodu görülmediği sürece girişime gerek duyulmaması

Show answer & explanation

Answer: Mastektomi sırasında eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılması

Answer

Mastektomi planlanan yaygın duktal karsinoma in situ (DCIS) hastalarında, operasyon sırasında eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılması en uygun yaklaşımdır.

Mastektomi planlanan duktal karsinoma in situ (DCIS) hastalarında eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılmasının temel nedeni, nihai patolojide saptanabilecek olası bir invaziv kanser odağına karşı aksiller evreleme şansını korumaktır. DCIS tanılı hastaların yaklaşık

\%20

'sinde mastektomi materyalinde gizli invaziv odak saptanabilmektedir. Mastektomi sonrası meme dokusu tamamen çıkarıldığı için lenfatik akım bozulur ve daha sonraki bir seansta SLNB yapılması teknik olarak imkansız hale gelir. Bu nedenle in situ hastalıklarda aksiller diseksiyondan (ALND) kaçınılırken, mastektomi yapılacaksa SLNB güvenli bir 'emniyet kemeri' olarak uygulanır.

Step-by-Step Solution

Patolojinin ve cerrahi planın değerlendirilmesi

Hasta yüksek dereceli ve yaygın (

6 \text{ cm}

) DCIS tanısı almış ve mastektomi planlanmıştır.

Cerrahi yöntem (mastektomi vs. meme koruyucu cerrahi), DCIS hastalarında aksiller yaklaşımı belirleyen en kritik faktördür.

Aksiller evreleme gerekliliğinin sorgulanması

DCIS in situ bir hastalık olsa da, cerrahi spesimende

\%20

'ye varan oranlarda gizli invaziv odak saptanabilir.

Özellikle büyük boyutlu (

>5 \text{ cm}

), yüksek dereceli veya kitle oluşturan DCIS vakalarında invazyon riski yüksektir.

Zamanlama ve teknik imkanların analizi

Mastektomi sonrası lenfatik drenaj bozulacağı için daha sonra SLNB yapılamaz.

Meme koruyucu cerrahide sonradan SLNB yapılabilirken, mastektomide bu şans kaybedilir. Bu nedenle mastektomi ile eş zamanlı SLNB yapılmalıdır.

Key Concept

DCIS hastalarında mastektomi planlanıyorsa, eş zamanlı SLNB yapılmalıdır çünkü mastektomi sonrası lenfatik drenaj bozulur ve in situ tanısı alan vakaların bir kısmında nihai patolojide invaziv kanser saptanabilir.

Estimated Time:1m 40s

Question 5Question →

Meme kanseri tarama programı kapsamında değerlendirilen $58$ yaşındaki bir kadın hastada saptanan pleomorfik mikrokalsifikasyonlar nedeniyle yapılan biyopside, $2.5 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayılan yüksek dereceli duktal karsinoma in situ (DKİS) saptanıyor. Patolojik incelemede DKİS alanları içerisinde en büyüğü $0.7 \text{ mm}$ olan iki adet mikroinvazyon odağı raporlanıyor.

Bu hastada en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Geniş lokal eksizyon ve negatif cerrahi sınır sağlanması; aksiller evreleme endike değildir.

Geniş lokal eksizyon ve negatif cerrahi sınır sağlanması ile eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi.

Modifiye radikal mastektomi ve tam aksiller lenf nodu diseksiyonu.

Geniş lokal eksizyon ve rutin aksiller lenf nodu diseksiyonu.

Sadece kitle eksizyonu ve postoperatif sistemik kemoterapi.

Show answer & explanation

Answer: Geniş lokal eksizyon ve negatif cerrahi sınır sağlanması ile eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi.

Answer

Geniş lokal eksizyon ile birlikte sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması en uygun yaklaşımdır.

Doğru yaklaşım olan geniş lokal eksizyon ve SLNB seçeneği, lezyonun mikroinvaziv karakterine dayanmaktadır.

1 \text{ mm}

veya daha küçük invazyon odakları içeren DKİS vakaları 'mikroinvaziv' (DKİS-Mi) olarak tanımlanır. Bu hastalarda lenf nodu metastaz riski ihmal edilemeyecek düzeyde (

\%5-10

) olduğu için, meme koruyucu cerrahi sırasında aksiller evreleme amacıyla SLNB yapılmalıdır. Saf DKİS'te SLNB sadece mastektomi yapılacaksa (sonradan teknik olarak mümkün olmayacağı için) önerilirken, mikroinvazyon varlığında eksizyonel cerrahide de önerilmektedir.

Step-by-Step Solution

Patoloji raporundaki invazyon derinliğini analiz et.

0.7 \text{ mm}

boyutunda mikroinvazyon saptandı.

1 \text{ mm}

ve altındaki invazyon odakları mikroinvazyon (DKİS-Mi) olarak sınıflandırılır.

Mevcut bulgulara göre aksiller metastaz riskini değerlendir.

Saf DKİS'te aksiller metastaz riski

\%1

'in altındayken, mikroinvazyon varlığında bu risk

\%5-10

düzeyine çıkar.

Metastaz riskindeki bu artış aksiller evrelemeyi gerekli kılar.

Cerrahi yöntemi ve aksiller yaklaşımı belirle.

Meme koruyucu cerrahi (geniş lokal eksizyon) + Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB).

Mikroinvazyon varlığı, saf DKİS'ten farklı olarak meme koruyucu cerrahide de SLNB yapılmasını gerektiren bir endikasyondur.

Key Concept

Mikroinvaziv duktal karsinomda (DKİS-Mi), invazyon odağı

1 \text{ mm}

altında olsa dahi aksiller sentinel lenf nodu biyopsisi endikedir.

Estimated Time:1m 45s

Question 6Question →

$49$ yaşında kadın hastanın tarama mamografisinde sol meme üst-dış kadranda $4 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayılan pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanıyor. Yapılan vakum asistli iğne biyopsisinde "yüksek dereceli (high-grade) duktal karsinoma in situ (DCIS)" tanısı konuluyor. Hastaya meme koruyucu cerrahi uygulanıyor. Nihai patoloji raporunda; $4.2 \text{ cm}$ çapında, komedonekroz içeren yüksek dereceli DCIS ve bu alan içerisinde en büyüğü $0.7 \text{ mm}$ olan iki adet mikroinvazyon odağı ( $T1mic$ ) saptanıyor. Cerrahi sınırlar en yakın noktada $1.2 \text{ mm}$ olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi sınırların

2 \text{ mm}

üzerine çıkarılması için re-eksizyon + Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) + Radyoterapi

Mevcut cerrahi sınırlar mikroinvazyon odağı için yeterli (

>0 \text{ mm}

) kabul edilerek ek cerrahi yapılmaksızın sadece kemoterapi ve radyoterapi uygulanması

DCIS komponenti için

1 \text{ mm}

sınır yeterli olduğundan sadece SLNB ve radyoterapi uygulanması

Aksiller lenf nodu diseksiyonu + Tamamlayıcı mastektomi

Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmasına gerek yoktur, sadece cerrahi sınır re-eksizyonu ve hormonoterapi yeterlidir

Show answer & explanation

Answer: Cerrahi sınırların $2 \text{ mm}$ üzerine çıkarılması için re-eksizyon + Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) + Radyoterapi

Answer

Cerrahi sınırların

2 \text{ mm}

üzerine çıkarılması için re-eksizyon yapılması, mikroinvazyon nedeniyle Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) eklenmesi ve ardından radyoterapi uygulanması en uygun yaklaşımdır.

Vaka hem mikroinvazyon (

T1mic

) hem de yetersiz cerrahi sınır (

1.2 \text{ mm} < 2 \text{ mm}

) içermektedir. Güncel kılavuzlara göre DCIS varlığında meme koruyucu cerrahi için güvenli sınır

2 \text{ mm}

'dir, bu nedenle re-eksizyon gereklidir. Ayrıca başlangıçta planlanmamış olsa bile, nihai patolojide mikroinvazyon saptanan olgularda aksiller evreleme (SLNB) yapılmalıdır.

Step-by-Step Solution

Patolojik evrelemenin yapılması

Duktal karsinoma in situ (DCIS) zemininde

0.7 \text{ mm}

'lik odaklar nedeniyle tanı "Mikroinvaziv DCIS" (

T1mic

) olarak belirlenir.

İnvazyon odağının

1 \text{ mm}

ve altında olması mikroinvazyon olarak tanımlanır.

Cerrahi sınır yeterliliğinin değerlendirilmesi

1.2 \text{ mm}

olan cerrahi sınır, DCIS için gereken

2 \text{ mm}

kriterini karşılamamaktadır.

İnvaziv kanserde 'no ink on tumor' yeterliyken, DCIS'te lokal nüksü önlemek için

2 \text{ mm}

sınır şarttır.

Aksiller yönetim kararının verilmesi

Saf DCIS'te meme koruyucu cerrahide SLNB önerilmezken, mikroinvazyon saptandığı için SLNB yapılmalıdır.

Mikroinvaziv kanserlerde aksiller metastaz potansiyeli saf in situ lezyonlara göre daha yüksektir.

Adjuvan tedavi planlaması

Meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi standarttır.

Radyoterapi lokal kontrolü sağlamak için tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Key Concept

Mikroinvaziv DCIS (

T1mic

) yönetiminde aksiller evreleme (SLNB) gerekliliği ve DCIS için geçerli olan

2 \text{ mm}

cerrahi sınır kuralının korunması.

Question 7Question →

$52$ yaşında kadın hastanın rutin tarama mamografisinde sol meme üst dış kadranda kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanıyor. Yapılan tel işaretli iğne lokalizasyon biyopsisi sonucunda "komedo tip yüksek dereceli duktal karsinoma in situ (DCIS)" tanısı konuluyor. Fizik muayenesinde palpabl kitle saptanmayan ve meme koruyucu cerrahi planlanan bu hastanın cerrahi yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Meme koruyucu cerrahide cerrahi sınırın en az

2

mm olması hedeflenmelidir.

Evreleme amacıyla aksiller sentinel lenf nodu biyopsisi rutin olarak uygulanmalıdır.

Cerrahi sınırda "mürekkep üzerinde tümör yokluğu" (no ink on tumor) kriteri yeterli kabul edilir.

Yüksek dereceli (high-grade) bir lezyon olduğu için doğrudan modifiye radikal mastektomi uygulanmalıdır.

Klasik lobüler karsinoma in situ (LCIS) ile benzer şekilde cerrahi tedavi gerekmeksizin sadece yakın takip yeterlidir.

Show answer & explanation

Answer: Meme koruyucu cerrahide cerrahi sınırın en az $2$ mm olması hedeflenmelidir.

Answer

Duktal karsinoma in situ (DCIS) tanısıyla meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda ideal cerrahi sınır en az

2

mm olmalıdır.

Duktal karsinoma in situ (DCIS) cerrahisinde, meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks oranlarını en düşük seviyede tutmak için konsensüs kararı olarak cerrahi sınırın en az

2

mm olması gerektiği kabul edilmiştir. Bu durum, invaziv meme kanserlerinde yeterli görülen 'mürekkep üzerinde tümör yokluğu' (no ink on tumor) kriterinden farklı bir cerrahi disiplin gerektirir.

Step-by-Step Solution

Tanının ve planlanan cerrahinin belirlenmesi

Hasta

52

yaşında, yüksek dereceli DCIS tanılı ve meme koruyucu cerrahi (MKC) planlanıyor.

Tedavi stratejisi tümörün tipine (in situ vs invaziv) ve planlanan cerrahiye göre değişir.

Cerrahi sınır prensiplerinin değerlendirilmesi

DCIS vakalarında MKC sonrası lokal nüksü önlemek için

2

mm sınır gereklidir.

Komedo tip ve yüksek dereceli DCIS, mikroskopik olarak yayılım gösterme eğilimindedir.

Aksiller yönetimin belirlenmesi

DCIS'te MKC sırasında rutin SLNB yapılmaz; ancak mastektomi yapılacaksa veya invaziv kanser şüphesi yüksekse (

>4

cm kitle vb.) düşünülür.

Aksiller diseksiyon veya SLNB gereksiz morbiditeye yol açabilir.

Key Concept

DCIS cerrahi sınır yönetimi ve invaziv kanser ile farkı.

Practice More

DCIS tedavisinde Van Nuys Prognostik İndeksi'ni (VNPI) oluşturan parametreleri (yaş, boyut, sınır, derece) tekrar ediniz.

Estimated Time:1m 30s

Question 8Question →

34 yaşında, 14 haftalık gebe (ikinci trimester) olan kadın hastanın sağ meme taramasında saptanan kuşkulu mikrokalsifikasyonlar nedeniyle yapılan stereotaktik vakum biyopsisinde "yüksek dereceli, komedo tipte duktal karsinoma in situ (DCIS)" saptanmıştır. Mamografik olarak lezyonun $4.5 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayıldığı görülmüştür. Hastaya cerrahi tedavi olarak total mastektomi planlanmaktadır. Bu hastada aksiller evreleme amacıyla uygulanacak sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Aksiller evrelemede sadece radyoizotop (Tc-99m) kullanılarak sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Gebelik sırasında radyasyon riski nedeniyle radyoizotop kullanımı kontrendikedir, sadece metilen mavisi tercih edilmelidir.

Duktal karsinoma in situ tanısında, invaziv odak saptanmadığı sürece mastektomi yapılsa dahi SLNB endikasyonu yoktur.

Gebelik varlığında sentinel lenf nodu biyopsisi kesinlikle kontrendikedir; evreleme doğum sonrasına ertelenmelidir.

Hem radyoizotop hem de izosülfan mavisi ile kombine teknik uygulanarak yalancı negatiflik oranı en aza indirilmelidir.

Show answer & explanation

Answer: Aksiller evrelemede sadece radyoizotop (Tc-99m) kullanılarak sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Answer

Gebelikte mastektomi gerektiren DCIS vakalarında aksiller evreleme için sadece radyoizotop (Tc-99m) kullanılarak sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Duktal karsinoma in situ (DCIS) hastalarında mastektomi planlanıyorsa, aksiller lenfatik drenaj bozulmadan önce sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılması standarttır. Gebe hastalarda SLNB uygulaması için Tc-99m (radyoizotop) kullanımı fetal doz sınırlarının çok altında kaldığı için güvenli kabul edilir. Ancak mavi boya ajanları (izosülfan veya metilen mavisi), potansiyel anafilaksi ve fetal toksisite riskleri nedeniyle gebelikte kullanılmamalıdır.

Step-by-Step Solution

Tanının ve planlanan cerrahinin değerlendirilmesi

Yüksek dereceli, geniş yayılımlı (

4.5 \text{ cm}

) DCIS için mastektomi kararı doğrudur.

Mastektomi planlanan DCIS vakalarında, meme dokusu tamamen çıkarılacağı için sonradan SLNB yapılamayacağından işlem operasyon sırasında yapılmalıdır.

Gebelikte SLNB güvenliğinin sorgulanması

SLNB gebelikte yapılabilir ancak ajan seçimi kritiktir.

Tc-99m sülfür kolloidin fetal radyasyon dozu ihmal edilebilir düzeydedir (

<0.01 \text{ mGy}

Haritalama ajanının seçilmesi

Mavi boya (izosülfan veya metilen mavisi) elenir, radyoizotop seçilir.

Mavi boya ajanları gebelikte anafilaksi (fetal hipoperfüzyon) ve methemoglobinemi/teratojenite riski taşır.

Key Concept

Gebelikte meme kanseri cerrahisi ve SLNB ajan güvenliği

Practice More

İnvaziv meme kanseri olan gebelerde radyoterapi ve kemoterapi zamanlamasını gözden geçirin.

Estimated Time:2m 30s

Question 9Question →

51 yaşında kadın hasta, rutin tarama mamografisinde sol meme üst-dış kadranda $4 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayılan ince pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanması üzerine genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan vakum yardımlı stereotaktik kor biyopsi sonucu "Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ (PLCIS)" olarak raporlanıyor. Hastaya tel işaretli geniş lokal eksizyon yapılıyor ve nihai patoloji raporunda $3,8 \text{ cm}$ çapında, yüksek nükleer dereceli, komedo tipi nekroz içeren PLCIS odağı izleniyor. Patolog, cerrahi sınırın en yakın noktada $1 \text{ mm}$ (boyalı sınırda tümör izlenmediği) olduğunu belirtiyor.

Bu hastanın cerrahi yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

PLCIS'in biyolojik davranışı Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ile benzerlik gösterdiğinden, cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

olması için re-eksizyon yapılmalıdır.

Lobüler karsinoma in situ esasen bir risk belirteci olduğu için, cerrahi sınırda (mürekkep üzerinde) tümör izlenmemesi yeterlidir; ek cerrahiye gerek yoktur.

Lezyonun yaygınlığı

3 \text{ cm}

'nin üzerinde olduğu ve multisentrisite riski taşıdığı için hastaya doğrudan modifiye radikal mastektomi uygulanmalıdır.

PLCIS tanısı alan hastalarda meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks riski %50'nin üzerinde olduğu için aksiller örnekleme ile birlikte total mastektomi yapılmalıdır.

Cerrahi sınırda tümör izlenmediği için mevcut operasyon yeterli kabul edilmeli ve hasta doğrudan sistemik kemoterapiye yönlendirilmelidir.

Show answer & explanation

Answer: PLCIS'in biyolojik davranışı Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ile benzerlik gösterdiğinden, cerrahi sınırların en az $2 \text{ mm}$ olması için re-eksizyon yapılmalıdır.

Answer

Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ (PLCIS) vakalarında, biyolojik davranışın DCIS'e benzemesi nedeniyle cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

'ye tamamlanması için re-eksizyon yapılması en uygun yaklaşımdır.

Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ (PLCIS), klasik LCIS'in aksine komedo nekrozu içerebilen, yüksek nükleer dereceye sahip ve daha agresif seyreden bir varyanttır. Cerrahi yönetimi Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) ile aynı prensiplere dayanır. Bu prensibe göre meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda lokal nüksü önlemek için cerrahi sınırın en az

2 \text{ mm}

olması gerekmektedir. Vakada sınır

1 \text{ mm}

olarak verildiğinden, re-eksizyon zorunludur.

Step-by-Step Solution

Patolojinin alt tipini belirle.

Tanı Pleomorfik LCIS (PLCIS) olarak saptanmıştır.

Klasik LCIS ile PLCIS yönetimi tamamen farklıdır; PLCIS daha agresif bir varyanttır.

PLCIS için güncel cerrahi sınır kriterlerini değerlendir.

PLCIS yönetimi DCIS protokollerine dayanır (2 mm sınır kuralı).

PLCIS; yüksek nükleer derece, komedo nekrozu ve DCIS benzeri genetik değişiklikler gösterir.

Mevcut cerrahi sınırın yeterliliğini kontrol et.

Mevcut sınır

1 \text{ mm}

'dir, bu da hedeflenen

2 \text{ mm}

'den küçüktür.

Sınırda tümör olmaması (no ink on tumor) invaziv kanser için yeterli olsa da in situ lezyonlarda (DCIS/PLCIS) yeterli değildir.

Tedavi planını oluştur.

Cerrahi sınırları genişletmek için re-eksizyon planlanmalıdır.

Lokal nüks riskini minimize etmek için temiz cerrahi sınırlar şarttır.

Key Concept

Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ (PLCIS), klasik LCIS'ten farklı olarak cerrahi tedavi gerektiren ve cerrahi sınırları DCIS gibi (2 mm) yönetilmesi gereken bir lezyondur.

Question 10Question →

Lobüler karsinoma in situ ( $LCIS$ ) tanısı alan bir hastada, bu lezyonun biyolojik davranışı ve klinik önemi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Rutin tarama mamografilerinde sıklıkla kümelenmiş mikrokalsifikasyonlar aracılığıyla saptanır.

Tanı anında aksiller lenf nodu metastazı görülme riski yaklaşık

\%20

civarındadır.

Her iki memede invazif karsinom gelişimi için bir risk belirteci olarak kabul edilir.

Tedavi planlamasında cerrahi sınır negatifliğinin sağlanması sağkalım için en kritik adımdır.

Lezyonun saptandığı memede multisentrik veya bilateral olma eğilimi oldukça düşüktür.

Show answer & explanation

Answer: Her iki memede invazif karsinom gelişimi için bir risk belirteci olarak kabul edilir.

Answer

Lobüler karsinoma in situ (

LCIS

), her iki memede invazif karsinom gelişimi için bir risk belirtecidir.

Klasik lobüler karsinoma in situ (

LCIS

), saptandığı odak dışında hem aynı memede hem de karşı memede invazif kanser gelişme riskini artıran (yaklaşık

8

10

kat risk artışı) bir risk belirtecidir. Bu nedenle tedavi sıklıkla yakın takip veya risk azaltıcı yaklaşımları içerir, geniş cerrahi sınır negatifliği aranmaz.

Step-by-Step Solution

LCIS

DCIS

arasındaki temel klinik farkı belirle.

DCIS

bir prekürsör (öncü) lezyonken, klasik

LCIS

bir risk göstergesidir.

Bu ayrım, tedavi ve takip stratejilerini doğrudan etkiler.

LCIS

'in mamografik ve patolojik özelliklerini değerlendir.

LCIS

genellikle kitle veya kalsifikasyon yapmaz, başka bir nedenle yapılan biyopsilerde rastlantısal bulunur.

Tanı yöntemini anlamak, yanlış seçenekleri elemek için gereklidir.

LCIS

'in yayılım özelliklerini hatırla.

LCIS

yüksek oranda bilateral ve multisentrik bir lezyondur.

Bu özellik, lezyonun neden bir 'risk belirteci' olarak kabul edildiğini açıklar.

Key Concept

Lobüler karsinoma in situ (

LCIS

), her iki memede invazif kanser riskini artıran sistemik bir risk belirtecidir.

Practice More

DCIS

LCIS

arasındaki cerrahi sınır gerekliliklerini karşılaştıran bir tabloya göz atın.

Estimated Time:45s

Question 11Question →

$52$ yaşında kadın hastanın tarama mamografisinde sağ meme üst dış kadranda $2 \text{ cm}$ 'lik alanda kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanıyor. Yapılan stereotaktik kalın iğne biyopsisi sonucu "yüksek dereceli (komedo tip) duktal karsinoma in situ (DCIS)" olarak raporlanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Meme koruyucu cerrahi uygulanan bu hastada

2 \text{ mm}

'lik temiz cerrahi sınır, lokal nüks riskini azaltmak için yeterli kabul edilir.

DCIS tanısı konulan tüm hastalarda rutin olarak aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) yapılmalıdır.

Bu lezyon, her iki memede eşit oranda invaziv kanser gelişimi için bir risk belirteci (marker) olarak kabul edilir.

Komedo tip DCIS olgularında invaziv kansere dönüşüm riski çok düşük olduğu için sadece gözlem ve takip yeterlidir.

Mamografide saptanan kalsifikasyon alanı

2 \text{ cm}

olduğu için, cerrahi tedavi öncesi mutlaka rutin sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Meme koruyucu cerrahi uygulanan bu hastada $2 \text{ mm}$ 'lik temiz cerrahi sınır, lokal nüks riskini azaltmak için yeterli kabul edilir.

Answer

Meme koruyucu cerrahi uygulanan bu hastada

2 \text{ mm}

'lik temiz cerrahi sınır, lokal nüks riskini azaltmak için yeterli kabul edilir.

Duktal karsinoma in situ (DCIS) olgularında meme koruyucu cerrahi (MKC) uygulandığında, lokal nüks riskini en aza indirmek için kabul edilen ideal cerrahi sınır genişliği

2 \text{ mm}

'dir. Bu kural, invaziv kanserlerdeki 'negatif sınır' (no ink on tumor) kuralından farklıdır ve DCIS'in multifokal/segmental dağılım özelliği nedeniyle daha geniştir.

Step-by-Step Solution

Tanının ve biyolojik alt tipin değerlendirilmesi.

Hasta yüksek dereceli (komedo) DCIS tanısı almıştır.

Komedo tip, yüksek nüks ve invazyon riski taşır; tedavi planı buna göre şekillenmelidir.

Cerrahi yöntem ve sınır gerekliliklerinin belirlenmesi.

Meme koruyucu cerrahi (MKC) planlanan DCIS olgularında nüksü önlemek için

2 \text{ mm}

cerrahi sınır hedeflenir.

İnvaziv kanserlerde "mürekkep uçta olmamalı" (no ink on tumor) kuralı yeterliyken, DCIS'te nüks riskini azaltmak için

2 \text{ mm}

standart kabul edilir.

Aksiller yaklaşımın değerlendirilmesi.

Rutin aksiller diseksiyon veya MKC sırasında rutin SLNB yapılmaz.

DCIS in situ bir lezyon olduğu için lenfatik yayılım beklenmez; SLNB sadece mastektomi yapılacaksa (sonradan invazyon çıkarsa aksillaya ulaşılamayacağı için) uygulanır.

Key Concept

DCIS yönetiminde cerrahi sınır gerekliliği ve LCIS ile ayırıcı özellikleri.

Practice More

DCIS ve LCIS arasındaki farkları içeren tabloyu gözden geçirmek, TUS'ta sık sorulan bu ayrımı pekiştirecektir.

Estimated Time:1m 30s

Question 12Question →

$52$ yaşında kadın hastanın rutin tarama mamografisinde sol meme üst-dış kadranda yaklaşık $2 \text{ cm}$ 'lik bir alana yayılan, kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanmıştır. Yapılan vakum biyopsi sonucunda; "yüksek nükleer dereceli, belirgin nükleollü, geniş eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan ve komedo tipi nekroz içeren in situ karsinom" raporlanmıştır. İmmünohistokimyasal (İHK) incelemede, neoplastik hücrelerde E-kaderin ekspresyonu saptanmamış (negatif), p120 katenin ekspresyonunun ise sitoplazmik dağılım gösterdiği belirlenmiştir.

Bu hastada en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Lezyon duktal karsinoma in situ (DKİS) olarak kabul edilmeli ve sentinel lenf nodu biyopsisi ile birlikte total mastektomi planlanmalıdır.

Klasik lobüler karsinoma in situ (LKİS) varyantı olduğu için cerrahi sınır negatifliği aranmasına gerek yoktur; sadece takip ve kemoprevansiyon yeterlidir.

Pleomorfik lobüler karsinoma in situ (P-LKİS) tanısı ile meme koruyucu cerrahi uygulanmalı ve en az

2 \text{ mm}

cerrahi sınır negatifliği hedeflenmelidir.

E-kaderin negatifliği lezyonun benign olduğunu ve invaziv kansere dönüşme riski taşımadığını gösterdiğinden cerrahi tedaviye gerek yoktur.

Lezyonun multisentrisite riski çok yüksek olduğundan, cerrahi sınır durumuna bakılmaksızın bilateral profilaktik mastektomi en uygun seçenektir.

Show answer & explanation

Answer: Pleomorfik lobüler karsinoma in situ (P-LKİS) tanısı ile meme koruyucu cerrahi uygulanmalı ve en az $2 \text{ mm}$ cerrahi sınır negatifliği hedeflenmelidir.

Answer

Pleomorfik lobüler karsinoma in situ (P-LKİS) tanısı ile meme koruyucu cerrahi uygulanmalı ve cerrahi sınırda en az 2 mm negatiflik sağlanmalıdır.

Vakada sunulan İHK bulguları (E-kaderin negatif, p120 sitoplazmik) lezyonun lobüler karakterde olduğunu kesinleştirir. Yüksek dereceli sitolojik özellikler ve komedo nekrozu ise bu lezyonun 'Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ' (P-LKİS) olduğunu gösterir. Klasik LKİS cerrahi sınır negatifliği gerektirmezken, P-LKİS tedavisi Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS) prensiplerine tabidir ve meme koruyucu cerrahide en az 2 mm'lik negatif sınır sağlanması standart yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

İmmünohistokimyasal (İHK) bulguların yorumlanması

Lobüler kökenli neoplazi

E-kaderin negatifliği ve p120 kateninin membranöz yerine sitoplazmik boyanması, lobüler karsinomların (in situ veya invaziv) ayırt edici özelliğidir.

Morfolojik bulguların değerlendirilmesi

Pleomorfik tip (P-LKİS)

Yüksek nükleer grade, geniş eozinofilik sitoplazma ve komedo tipi nekroz, klasik LKİS'ten ziyade pleomorfik LKİS varyantını tanımlar.

Cerrahi yönetim stratejisinin belirlenmesi

2 mm cerrahi sınır negatifliği hedefi

Klasik LKİS'te cerrahi sınır negatifliği aranmazken, P-LKİS biyolojik olarak DKİS'e benzer davranır ve güncel kılavuzlara göre 2 mm negatif sınır sağlanması önerilir.

Key Concept

İHK belirteçleri (E-kaderin/p120) ile in situ karsinomların ayırımı ve Pleomorfik LKİS yönetimi.

Question 13Question →

$52$ yaşında kadın hastanın rutin tarama mamografisinde sol meme üst kadranda $1.5 \text{ cm}$ 'lik alana yayılan pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanmıştır. Yapılan tel işaretli cerrahi biyopsi sonucu "orta dereceli duktal karsinoma in situ (DKİS)" olarak raporlanmıştır. Hastanın tedavisini (eksize edilmesi gereken cerrahi sınır genişliği, radyoterapi gerekliliği veya mastektomi ihtiyacı) planlamak için kullanılan Van Nuys Prognostik İndeksi'nde aşağıdaki parametrelerden hangisi yer almaz?

Tümör boyutu

Cerrahi sınır mesafesi

Patolojik derece ve nekroz varlığı

Hastanın yaşı

Aksiller lenf nodu durumu

Show answer & explanation

Answer: Aksiller lenf nodu durumu

Answer

Aksiller lenf nodu durumu, Van Nuys Prognostik İndeksi'nde yer alan bir parametre değildir.

Doğru seçenek olan aksiller lenf nodu durumu, Van Nuys Prognostik İndeksi'nin (VNPI) bir bileşeni değildir. VNPI; tümör boyutu, cerrahi sınır mesafesi, tümörün patolojik derecesi (nekroz varlığı ile birlikte) ve hasta yaşı olmak üzere

4

parametre üzerinden skorlama yapar. DKİS non-invaziv bir süreç olduğu için aksiller metastaz bu indeksin kapsamı dışındadır.

Step-by-Step Solution

Van Nuys Prognostik İndeksi'nin (VNPI) kullanım amacını belirle.

Duktal karsinoma in situ (DKİS) hastalarında meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks riskini öngörmek için kullanılır.

Tedavi stratejisini (sadece cerrahi, cerrahi + radyoterapi veya mastektomi) belirlemeye yardımcı olur.

İndekste yer alan dört temel parametreyi hatırla.

Tümör boyutu, cerrahi sınır genişliği, patolojik sınıflandırma (derece/nekroz) ve hasta yaşı.

Bu faktörler klinik çalışmalarda lokal nüks ile en güçlü ilişkisi saptanan değişkenlerdir.

Aksiller lenf nodu durumunun DKİS'teki yerini değerlendir.

DKİS bazal membranı aşmadığı için teorik olarak lenfatik metastaz yapmaz; bu nedenle aksiller durum prognostik bir indeks parametresi olamaz.

İnvaziv bileşen içermeyen saf DKİS vakalarında aksiller tutulum beklenmez.

Key Concept

Van Nuys Prognostik İndeksi Parametreleri

Practice More

DKİS'te hangi durumlarda sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılması gerektiğini gözden geçirin (örneğin; mastektomi planlanan hastalar).

Estimated Time:1m 30s

Question 14Question →

$46$ yaşında kadın hastaya sol memesindeki $2 \text{ cm}$ 'lik düzgün sınırlı kitle nedeniyle yapılan eksizyonel biyopsi sonucunda patoloji raporu "Fibroadenom ve komşuluğunda tesadüfi (insidental) saptanmış klasik tip lobüler karsinoma in situ" olarak gelmiştir. Cerrahi sınırda lezyonun devam ettiği izlenmektedir. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi sınırın en az

2 \text{ mm}

olacak şekilde genişletilmesi

Hastanın yıllık mamografi ve klinik muayene ile takibe alınması

Evreleme amacıyla sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması

Sol memeye yönelik adjuvan radyoterapi planlanması

Hastalığın multisentrik doğası nedeniyle bilateral profilaktik mastektomi yapılması

Show answer & explanation

Answer: Hastanın yıllık mamografi ve klinik muayene ile takibe alınması

Answer

Hastanın yıllık mamografi ve klinik muayene ile takibe alınması

Klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS), her iki memede de invaziv kanser gelişme riskini yaklaşık

7

10

kat artıran bir gösterge (risk markörü) olarak kabul edilir. Duktal karsinoma in situ'nun (DCIS) aksine, klasik LCIS cerrahi sınırda izlendiğinde cerrahi sınırın genişletilmesi (re-eksizyon) veya adjuvan radyoterapi uygulanması gerekmez. Standart yaklaşım, hastanın yıllık mamografi ve klinik muayene ile yakın takibe alınmasıdır. Ayrıca hastaya kemoprevansiyon (tamoksifen veya raloksifen) seçenekleri sunulabilir.

Step-by-Step Solution

Tanının biyolojik doğasını belirle

Klasik Lobüler Karsinoma İn Situ (LCIS)

Yönetim stratejisi lezyonun tipine (klasik vs pleomorfik) ve davranışına göre değişir.

Lezyonun klinik önemini değerlendir

Bilateral invaziv kanser riskinde artış (Risk markörü)

Klasik LCIS doğrudan bir prekürsörden ziyade, her iki memede kanser riskinin arttığını gösteren bir belirteçtir.

Cerrahi sınır durumuna göre tedavi kararını ver

Ek cerrahi müdahaleye gerek yok, yakın takip

Klasik LCIS cerrahi sınırda izlense dahi re-eksizyon veya adjuvan radyoterapi gerektirmez.

Key Concept

Klasik Lobüler Karsinoma İn Situ (LCIS) cerrahi sınır negatifliği gerektirmeyen bir risk markörüdür.

Estimated Time:1m 30s

Question 15Question →

Meme kanseri tarama programı kapsamında çektirdiği mamografisinde sol meme üst dış kadranda $2.5 \text{ cm}$ 'lik bir alanda pleomorfik mikrokalsifikasyon kümesi saptanan $54$ yaşındaki kadın hastaya yapılan stereotaktik vakum biyopsisi sonucu "pleomorfik lobüler karsinoma in situ (pLCIS)" olarak raporlanmıştır.

Bu hasta için en uygun cerrahi yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi sınır negatifliğini (

2 \text{ mm}

) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon

İnsidental bir bulgu olarak kabul edilerek cerrahi müdahale yerine sadece yakın radyolojik takip

Eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi ile birlikte total mastektomi

Cerrahi sınır gözetmeksizin lezyonun çıkarılması ve ardından kemoprevansiyon başlanması

İnvaziv kanser odağı riskine karşı aksiller lenf nodu diseksiyonu ve lumpektomi

Show answer & explanation

Answer: Cerrahi sınır negatifliğini ( $2 \text{ mm}$ ) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon

Answer

Cerrahi sınır negatifliğini (

2 \text{ mm}

) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon

Pleomorfik LCIS (pLCIS), klasik LCIS'den farklı olarak klinik olarak mikrokalsifikasyonlarla prezante olur ve biyolojik olarak yüksek dereceli DCIS'e benzer özellikler gösterir. Bu nedenle, pLCIS saptandığında cerrahi sınır negatifliğini (genellikle

2 \text{ mm}

) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon yapılması standart yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Patoloji sonucunun ve lezyon özelliklerinin değerlendirilmesi

Vakum biyopsi ile pLCIS tanısı konulmuştur ve lezyon

2.5 \text{ cm}

boyutuyla memede sınırlıdır.

pLCIS, klasik LCIS varyantlarından farklı olarak daha agresif bir alt tiptir.

pLCIS ve Klasik LCIS arasındaki yönetim farkının belirlenmesi

pLCIS'in biyolojik olarak DCIS'e benzer şekilde yönetilmesi gerektiği saptanmıştır.

Klasik LCIS bir risk belirteciyken, pLCIS (ve florid LCIS) invaziv karsinomun doğrudan öncüsü kabul edilir.

Uygun cerrahi sınır ve yöntem seçimi

Meme koruyucu cerrahi (geniş lokal eksizyon) ve

2 \text{ mm}

cerrahi sınır negatifliği hedeflenmiştir.

Uluslararası kılavuzlar pLCIS vakalarında DCIS protokollerine benzer şekilde negatif sınırların sağlanmasını önermektedir.

Key Concept

Pleomorfik Lobüler Karsinoma İn Situ (pLCIS) Yönetimi

Estimated Time:2m 30s

Question 16Question →

Rutin kontrollerini yaptıran $55$ yaşındaki bir kadında, tarama mamografisi sırasında sol meme üst dış kadranda $12 \text{ mm}$ 'lik alanda kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar fark ediliyor. Yapılan stereotaktik kor biyopsi sonucu 'yüksek dereceli duktal karsinoma in situ (DCIS)' olarak raporlanıyor. Hastaya meme koruyucu cerrahi (geniş eksizyon) uygulanıyor ve nihai patoloji raporunda DCIS odağının boyalı cerrahi sınıra en yakın uzaklığı $1 \text{ mm}$ olarak belirtiliyor. Bu aşamada hastanın yönetimi için en uygun yaklaşım hangisidir?

Cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

negatiflik sağlanacak şekilde genişletilmesi (re-eksizyon)

Boyalı sınırda tümör izlenmediği (no ink on tumor) için ek cerrahi yapılmadan radyoterapiye geçilmesi

Cerrahi sınırdan bağımsız olarak aksiller sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanması

Meme koruyucu cerrahi başarısız kabul edilerek doğrudan modifiye radikal mastektomiye geçilmesi

Ek cerrahi müdahale yapmadan sadece sistemik tamoksifen tedavisi ile takibe alınması

Show answer & explanation

Answer: Cerrahi sınırların en az $2 \text{ mm}$ negatiflik sağlanacak şekilde genişletilmesi (re-eksizyon)

Answer

Duktal karsinoma in situ (DCIS) tanısıyla meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda, cerrahi sınırın en az

2 \text{ mm}

olması gerekmektedir; bu nedenle

1 \text{ mm}

saptanan hastada re-eksizyon yapılmalıdır.

Duktal karsinoma in situ (DCIS) tedavisinde meme koruyucu cerrahi yapıldığında, lokal yinelemeyi önlemek için cerrahi sınırların temiz olması yeterli değildir; kılavuzlar bu sınırın en az

2 \text{ mm}

olmasını şart koşar. Olguda sınır

1 \text{ mm}

olarak raporlandığı için uygun yaklaşım cerrahi sınırın genişletilmesidir.

Step-by-Step Solution

Tanının ve cerrahi yöntemin doğrulanması

Hasta yüksek dereceli DCIS tanılıdır ve meme koruyucu cerrahi (MKC) uygulanmıştır.

Yönetim planı tanıya ve uygulanan cerrahiye göre şekillenir.

Güncel kılavuzlardaki cerrahi sınır kriterlerinin hatırlanması

SSO/ASTRO kılavuzlarına göre DCIS için MKC'de güvenli cerrahi sınır

\geq 2 \text{ mm}

'dir.

Lokal nüks riskini en düşük seviyede tutmak için gereken bilimsel eşik değerdir.

Vaka verisi ile kriterin karşılaştırılması

Hastadaki

1 \text{ mm}

'lik sınır, hedeflenen

2 \text{ mm}

'den küçüktür.

Sınırın yetersiz olduğunu (positive/close margin) kantitatif olarak saptamak gerekir.

Sonuç kararının verilmesi

Cerrahi sınırların genişletilmesi (re-eksizyon) gereklidir.

Yetersiz sınır varlığında standart yaklaşım cerrahi temizlik sağlamaktır.

Key Concept

DCIS yönetiminde '2 mm cerrahi sınır' kuralı

Practice More

Klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS) saptanan bir hastada cerrahi sınır negatifliği şart mıdır? (Cevap: Klasik LCIS'de cerrahi sınırın pozitif olması ek cerrahi gerektirmez).

Estimated Time:1m 30s

Question 17Question →

$48$ yaşında kadın hastanın tarama mamografisinde sol meme üst dış kadranda $1.5 \text{ cm}$ 'lik alanda kümelenmiş pleomorfik mikrokalsifikasyonlar saptanmıştır. Yapılan stereotaktik tel işaretli biyopsi sonucunda "Pleomorfik Lobüler Karsinoma In Situ (PLCIS)" tanısı konulmuştur. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi sınır negatifliğini (

2 \text{ mm}

) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon yapılması

Lezyonun sadece tam olarak çıkarılması; cerrahi sınır negatifliği aranmasına gerek duyulmaması

Cerrahi müdahale yerine rutin takip ve kemoprevansiyon amacıyla tamoksifen başlanması

Aksiller evreleme amacıyla rutin sentinel lenf nodu biyopsisi eklenmiş geniş lokal eksizyon

Bilateral mastektomi ve her iki tarafa eş zamanlı sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanması

Show answer & explanation

Answer: Cerrahi sınır negatifliğini ( $2 \text{ mm}$ ) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon yapılması

Answer

Cerrahi sınır negatifliğini (

2 \text{ mm}

) sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon yapılması

Pleomorfik LCIS (PLCIS), klasik lobüler karsinoma in situ'dan (LCIS) histolojik ve biyolojik olarak farklıdır. Klasik LCIS'de cerrahi sınır negatifliği aranması zorunlu değilken ve hastalık bir risk belirteci olarak görülürken; PLCIS tıpkı DCIS gibi yönetilir. Bu durumda

2 \text{ mm}

cerrahi sınır negatifliği sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon yapılması standart yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Patoloji sonucunun (Pleomorfik LCIS) klasik LCIS'den farkını belirle.

PLCIS, klasik LCIS'in aksine daha agresif seyreder ve DCIS (Duktal Karsinoma İn Situ) gibi biyolojik davranış sergiler.

Klasik LCIS sadece bir risk belirteciyken, PLCIS pre-invaziv bir lezyon kabul edilir.

Lezyon için gerekli cerrahi sınır gerekliliğini değerlendir.

PLCIS tedavisinde, DCIS protokollerinde olduğu gibi

2 \text{ mm}

cerrahi sınır negatifliği hedeflenir.

Yetersiz cerrahi sınır, yüksek nüks riski ve invaziv karsinoma dönüşüm riski ile ilişkilidir.

Aksiller evreleme ihtiyacını kontrol et.

Meme koruyucu cerrahi (geniş lokal eksizyon) planlanan in situ vakalarda sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) rutin değildir.

İn situ lezyonların lenfatik yayılım potansiyeli çok düşüktür; SLNB ancak mastektomi yapılacaksa (sonradan yapılamayacağı için) endikedir.

Key Concept

Pleomorfik LCIS (PLCIS) yönetimi klasik LCIS'den farklıdır; tedavi prensipleri bakımından Duktal Karsinoma İn Situ (DCIS) protokolleri (negatif cerrahi sınır zorunluluğu) uygulanır.

Practice More

İn situ meme kanserlerinde hangi durumlarda meme koruyucu cerrahi kontrendikedir ve hangi durumlarda in situ vakalarda sentinel lenf nodu biyopsisi eklenmelidir?

Estimated Time:1m 30s

Question 18Question →

Meme koruyucu cerrahi planlanan Duktal Karsinoma İn Situ (DCIS) olgularında, lokal nüks riskini belirleyerek adjuvan radyoterapi gerekliliğine karar vermede 'Van Nuys Prognostik İndeksi' (VNPI) kullanılmaktadır. Aşağıdaki faktörlerden hangisi bu skorlama sisteminin parametrelerinden biri değildir?

Tümör boyutu

Cerrahi sınır genişliği

Hasta yaşı

Hormon reseptör durumu

Nükleer derece ve komedo nekroz varlığı

Show answer & explanation

Answer: Hormon reseptör durumu

Answer

Van Nuys Prognostik İndeksi'nde yer almayan parametre 'Hormon reseptör durumu'dur.

Van Nuys Prognostik İndeksi (VNPI), DCIS hastalarında meme koruyucu cerrahi sonrası nüks riskini belirlemek için 4 temel parametre kullanır: Tümör boyutu, Cerrahi sınır genişliği, Patolojik sınıflandırma (Nükleer derece/Nekroz) ve Hasta yaşı. Hormon reseptör durumu (ER/PR), hastanın adjuvan endokrin tedaviden (Tamoksifen) fayda görüp görmeyeceğini belirler ancak VNPI skorlama sisteminin hesaplanmasına katılmaz.

Step-by-Step Solution

Sorunun neyi sorguladığını analiz et

Soru, DCIS tedavisinde kullanılan Van Nuys Prognostik İndeksi'nin bileşenlerini ve dışlanan faktörü sormaktadır.

VNPI, DCIS hastalarında nüks riskini öngörmek için kullanılan standart bir skorlama sistemidir.

VNPI parametrelerini hatırla

VNPI şu 4 parametreye dayanır: 1) Tümör Boyutu, 2) Cerrahi Sınır Genişliği, 3) Nükleer Derece (Grade) ve Nekroz Varlığı, 4) Hasta Yaşı.

Her parametreye 1 ile 3 arasında puan verilir ve toplam skor tedavi kararını yönlendirir.

Seçenekleri bu parametrelerle karşılaştır

Tümör boyutu, cerrahi sınır, yaş ve nükleer derece listededir. Ancak hormon reseptör durumu listede yoktur.

Hormon reseptör durumu (ER/PR) DCIS'te endokrin tedavi (kemoprofilaksi) için önemlidir ancak nüks riskini belirleyen anatomik/patolojik VNPI skoruna dahil edilmemiştir.

Key Concept

Van Nuys Prognostik İndeksi (VNPI)

Hints

Bu indeks, tümörün anatomik ve patolojik özelliklerine ve hastanın yaşına odaklanır.

Cevap, nüks riskini hesaplamaktan ziyade, cerrahi sonrası ilaç tedavisinin (hap) gerekliliğini belirleyen faktördür.

Practice More

DCIS tedavisinde cerrahi sınır pozitifliği durumunda yaklaşımın ne olması gerektiği çalışılmalıdır.

Question 19Question →

$48$ yaşında kadın hastaya sağ meme üst-dış kadrandaki pleomorfik mikrokalsifikasyonlar nedeniyle tel işaretli geniş eksizyon yapılıyor. Patoloji raporunda $14 \text{ mm}$ çapında, orta dereceli duktal karsinoma in situ (DCIS) saptanıyor. En yakın cerrahi sınırın (inferior) $1 \text{ mm}$ olduğu, ancak aynı sınırda rastlantısal olarak saptanan klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS) odaklarının mürekkep üzerinde olduğu (pozitif sınır) belirtiliyor. Bu hastanın cerrahi yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Hem DCIS hem de LCIS odağı için cerrahi sınırların en az

2 \text{ mm}

olmasının sağlandığı bir re-eksizyon yapılmalıdır.

DCIS için cerrahi sınırın

2 \text{ mm}

'ye tamamlanması amacıyla inferior sınırdan re-eksizyon yapılmalı; LCIS sınırı için ek işlem uygulanmamalıdır.

Cerrahi sınırda LCIS olması yüksek nüks riski taşıdığından hastaya bilateral total mastektomi önerilmelidir.

1 \text{ mm}

'lik sınır DCIS için yeterli kabul edilmeli, sadece LCIS odağı nedeniyle sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Hem DCIS hem de LCIS pre-invaziv lezyonlar olduğundan, cerrahi işleme devam edilmeden doğrudan sistemik kemoterapi verilmelidir.

Show answer & explanation

Answer: DCIS için cerrahi sınırın $2 \text{ mm}$ 'ye tamamlanması amacıyla inferior sınırdan re-eksizyon yapılmalı; LCIS sınırı için ek işlem uygulanmamalıdır.

Answer

Duktal karsinoma in situ (DCIS) için cerrahi sınırın

2 \text{ mm}

'ye tamamlanması amacıyla re-eksizyon yapılmalı, klasik lobüler karsinoma in situ (LCIS) sınırı için ise ek müdahale yapılmamalıdır.

Duktal karsinoma in situ (DCIS), invaziv kansere dönüşme potansiyeli yüksek olan ve anatomik olarak başladığı bölgede sınırlı kalan bir prekürsör lezyondur. Bu nedenle meme koruyucu cerrahide lokal nüksü önlemek için cerrahi sınırın en az

2 \text{ mm}

olması istenir. Öte yandan, klasik lobüler karsinoma in situ (LCIS), her iki memede invaziv kanser (hem duktal hem lobüler) gelişme riskini artıran bir göstergedir. LCIS multisentrik ve bilateral seyretme eğilimindedir, bu yüzden cerrahi sınırda LCIS bulunması ek bir re-eksizyon endikasyonu oluşturmaz.

Step-by-Step Solution

Lezyonların biyolojik davranışını tanımla.

DCIS gerçek bir prekürsör (öncü) lezyondur; LCIS ise her iki memede kanser riskini artıran bir göstergedir (risk belirteci).

Yönetim stratejileri bu temel fark üzerine kuruludur.

DCIS için cerrahi sınır kriterini değerlendir.

Meme koruyucu cerrahide DCIS için kabul edilen ideal cerrahi sınır

2 \text{ mm}

'dir.

1 \text{ mm}

olan mevcut sınır, lokal nüks riskini azaltmak için re-eksizyon gerektirir.

Klasik LCIS için cerrahi sınır kriterini değerlendir.

Klasik LCIS odaklarında cerrahi sınır pozitifliği (mürekkep üzerinde tümör) ek cerrahi gerektirmez.

LCIS multisentrik ve bilateral olma eğilimindedir; cerrahi sınırın temizlenmesi gelecekteki kanser riskini değiştirmez.

En uygun cerrahi planı belirle.

Sadece yetersiz olan DCIS sınırını (

1 \text{ mm}

) düzeltmek için re-eksizyon yapılır.

Hastanın onkolojik güvenliği için DCIS yönetimi önceliklidir.

Key Concept

DCIS ve LCIS'in cerrahi yönetim farkları: DCIS'te cerrahi sınır önemliyken (

2 \text{ mm}

), klasik LCIS'te sınır durumu yönetimi değiştirmez.

Practice More

Pleomorfik LCIS ve DCIS arasındaki benzerlikleri ve yönetim ortaklıklarını gözden geçirin.

Estimated Time:2m 0s

Question 20Question →

$45$ yaşında kadın hastaya sağ memesinde saptanan $2 \text{ cm}$ boyutlu, düzgün sınırlı kitle nedeniyle eksizyonel biyopsi yapılmıştır. Patoloji sonucu 'fibroadenom ve komşuluğunda insidental (rastlantısal) klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS)' olarak raporlanmıştır. Lezyonun cerrahi sınıra bitişik olduğu saptanmıştır. Bu aşamada hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi sınır negatifliği sağlanana kadar re-eksizyon

Evreleme amacıyla sentinel lenf nodu biyopsisi

Adjuvan radyoterapi uygulaması

Periyodik klinik izlem ve yıllık mamografi

Bilateral modifiye radikal mastektomi

Show answer & explanation

Answer: Periyodik klinik izlem ve yıllık mamografi

Answer

Periyodik klinik izlem ve yıllık mamografi

Klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS), biyolojik olarak gerçek bir kanser öncüsü (prekürsör) olmaktan ziyade, gelecekte her iki memede invaziv kanser gelişme riskinin arttığını gösteren bir belirteçtir. Bu nedenle, rastlantısal olarak saptandığında ve klasik tipte olduğunda, cerrahi sınırların pozitif olması ek bir re-eksizyon gerektirmez. En uygun yaklaşım hastanın yakın takibi ve risk azaltıcı stratejilerin (tamoksifen gibi kemoprevansiyon seçenekleri) değerlendirilmesidir.

Step-by-Step Solution

Patoloji raporundaki lezyon tipini belirle

Klasik tip lobüler karsinoma in situ (LCIS)

Yönetim planı LCIS'in alt tipine (klasik vs pleomorfik) göre değişir.

Cerrahi sınır gerekliliğini değerlendir

Klasik LCIS'te cerrahi sınır negatifliği zorunlu değildir

Klasik LCIS bir 'prekürsör' değil, her iki memede kanser riskini artıran bir 'risk marker'ıdır.

En uygun yönetim seçeneğini belirle

Gözlem ve takip (veya risk azaltıcı kemoprevansiyon)

Hastalık multisentrik ve bilateral olma eğilimindedir, bu yüzden sadece o bölgenin temizlenmesi yeterli bir tedavi değildir.

Key Concept

Klasik LCIS Yönetimi ve Cerrahi Sınır Prensipleri

Estimated Time:45s

Page 1 / 2Next

Non-İnvazif (In Situ) Meme Kanserleri

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution