Göğüs Hastalıkları

$39$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $3$ aydır devam eden öksürük, halsizlik, gece terlemesi ve $7$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ akciğer üst zonda krepitan raller saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ üst lobda $3$ $cm$ çapında kalın duvarlı kavitasyonel lezyon ve çevresinde infiltrasyon izleniyor. Balgamın yayma preparatında aside dirençli basiller (ARB) saptanarak standart dörtlü antitüberküloz tedavi ($HRZE$) planlanıyor. Bu hastanın tedavisi ve takibiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hasta; son $2$ aydır devam eden öksürük, gece terlemesi ve $7$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Akciğer grafisinde sağ üst lobda kavitasyon saptanan ve balgam mikroskopisinde asit-rezistan basiller (ARB) izlenen hastaya İzoniyazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol'den oluşan dörtlü tedavi başlanıyor. Tedavinin $6$. haftasında hasta, her iki gözünde görme netliğinde azalma ve özellikle kırmızı-yeşil renkleri ayırt etmede güçlük yaşadığını belirtiyor. Fizik muayenesinde fundus görünümü doğal (retrobulber) olan bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$65$ yaşında erkek hasta; son bir haftadır devam eden yüksek ateş, halsizlik ve son üç gündür tabloya eklenen sulu diyare, karın ağrısı ve konfüzyon şikayetleriyle getirilmiştir. Hastanın bir hafta önce tatilden döndüğü öğrenilmiştir. Fizik muayenesinde ateş $40^\circ C$, nabız $82$/dk, kan basıncı $115/75$ mmHg ve solunum sayısı $26$/dk olarak saptanmıştır. Laboratuvar tetkiklerinde sodyum $127$ mEq/L, BUN $42$ mg/dL, kreatin kinaz (CK) $550$ U/L ve lökositoz ($16.000/mm^3$) saptanmıştır. Akciğer grafisinde sağ alt lobda konsolidasyon izlenen hastanın balgam Gram yaymasında bol polimorf nüveli lökosit görülmesine rağmen hakim mikroorganizma saptanmamıştır.

Bu hasta için en olası etken ve CURB-65 skoruna göre en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$62$ yaşında, $40$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan nefes darlığı ve öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede sol akciğer bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde sol plevral efüzyon izleniyor. Yapılan plevral sıvı analizinde şu sonuçlar elde ediliyor:

(Laboratuvarın serum LDH üst sınırı: $240$ $U/L$)

Bu bulgulara göre plevral sıvının Light kriterlerine göre sınıflandırılması ve en olası etiyoloji aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta; son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı, nefes almakla artan batıcı yan ağrısı ve son $1$ haftadır eşlik eden hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki akciğer bazalinde ince raller ve belirgin $P_2$ sertliği saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde $DL_{CO}$ düzeyi beklenenden belirgin düşük (beklenenin $\%40$'ı) bulunuyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) interlobüler septal kalınlaşma, sentrilobüler buzlu cam dansiteleri ve mediastinal lenfadenopati izleniyor. Yapılan sağ kalp kateterizasyonunda; ortalama pulmoner arter basıncı $48$ mmHg, pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) ise $10$ mmHg olarak ölçülüyor. Hastaya pulmoner hipertansiyon tedavisi amacıyla başlanan intravenöz epoprostenol infüzyonu sonrası ani gelişen şiddetli solunum yetmezliği ve radyolojik olarak yaygın alveoler ödem saptanıyor. Bu klinik tabloya yol açan en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

63 yaşında erkek hasta, öksürük ve balgamda kan görülmesi şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde 40 paket/yıl sigara kullanımı olduğu öğreniliyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer üst lobda 4 cm çapında kitle ve mediastinal lenfadenopatiler izleniyor. Yapılan bronkoskopik biyopsi sonucu 'Skuamöz hücreli karsinom' olarak raporlanıyor. Evreleme amaçlı yapılan servikal mediastinoskopide, sağ akciğerdeki tümöre rağmen 'sol' alt paratrakeal lenf nodunda (İstasyon 4L) tümör invazyonu saptanıyor. Sistemik taramada uzak metastaz bulgusuna rastlanmıyor.

Buna göre, bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta; son $2$ saattir ani başlayan nefes darlığı, sağ tarafta nefes alırken artan batıcı karakterde göğüs ağrısı ve öksürükle birlikte çizgisel hemoptizi şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yaklaşık $5$ yıldır sistemik skleroz (skleroderma) tanısıyla takip edilen hastanın solunum fonksiyon testinde $FVC: \%85$ (beklenenin), $FEV_1/FVC: \%82$, $DLCO: \%35$ saptanıyor. Fizik muayenesinde; TA $115/75$ mmHg, nabız $108$/dk, solunum sayısı $26$/dk, $SpO_2$ $\%90$ (oda havasında) ölçülüyor. Kardiyovasküler muayenede $S_2$ sertliği ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. EKG'de $V_1-V_4$ derivasyonlarında yeni gelişen $T$ dalga inversiyonu ve laboratuvarda troponin I yüksekliği saptanıyor. Bu hasta için en olası akut klinik tabloya yönelik en uygun yönetim stratejisi ve hastanın kronik zeminindeki pulmoner vasküler tutulumun WHO sınıflamasındaki yeri aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden ateş, öksürük ve paslı balgam şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede bilinci açık olan hastanın solunum sayısı $24/\text{dak}$, kan basıncı $105/70 \text{ mmHg}$ ve vücut ısısı $38.8^\circ \text{C}$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde $BUN$ değeri $26 \text{ mg/dL}$ saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ alt lobda lober infiltrasyon izlenen bu hastanın CURB-65 skoruna göre klinik yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, geçirilmiş obstetrik cerrahi sonrası gelişen sağ yan ağrısı ve solunum sıkıntısı nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede sağ hemitoraks bazalde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Hastaya yapılan torasentez sonucunda elde edilen analiz bulguları aşağıdadır:

Bu hastada en olası tanıyı kesinleştirmek için plevral sıvıda aşağıdaki parametrelerden hangisinin ölçülmesi en uygundur?

$54$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısı (Child-Pugh B) ile takip edilmektedir. Son iki gündür sağ yan ağrısı ve $38.2^\circ C$ ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer orta ve bazal zonlarda vibrasyon torasik azalmış, oskültasyonda solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonla matite saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor. Yapılan torasentezde plevral sıvı seröz görünümde olup biyokimyasal ve hücresel analizi aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, en olası tanı ve bir sonraki en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında bir erkek hasta, son $1$ yıldır giderek artan nefes darlığı ve kuru öksürük şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde belirgin "velcro" tipi inspiratuar raller duyuluyor ve parmaklarda çomaklaşma saptanıyor. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte bozukluk ve $DL_{CO}$ değerinde belirgin azalma saptanıyor. Bu hastada çekilen yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde (HRCT) aşağıdakilerden hangisinin saptanması "Usual Interstitial Pneumonia" (UIP) radyolojik paternini en güçlü şekilde destekler?

$54$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi ve zaman zaman olan hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $1$ yıl önce geçirilmiş, plöritik göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile seyreden, $6$ ay süreyle antikoagülan tedavi almış pulmoner emboli öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde $S_2$'nin pulmoner bileşeni sertleşmiş, juguler venöz dolgunluk ve pretibial $++$ ödem saptanmıştır. Yapılan transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül dilate ve hipokinetik olup sistolik pulmoner arter basıncı $70 \text{ mmHg}$ olarak hesaplanmıştır. Solunum fonksiyon testleri ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ($DLCO$) normal sınırlardadır. Bu hastada pulmoner hipertansiyon etiyolojisini aydınlatmak için algoritmadaki en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, sistemik skleroz tanısıyla takip edilmektedir. Son $6$ aydır ilerleyen efor dispnesi, son $1$ haftadır nefes almakla artan sağ yan ağrısı ve iki kez olan hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan değerlendirmede Wells skoru $1.5$ (düşük-orta olasılık) ve yaşa göre düzeltilmiş D-dimer düzeyi normal ($350$ ng/mL) bulunuyor. Fizik muayenesinde $S_2$ sertliği ve triküspit odakta $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm saptanıyor. Sağ kalp kateterizasyonunda; ortalama pulmoner arter basıncı (mPAB) $34$ mmHg, pulmoner arter uç basıncı (PAÜB) $13$ mmHg ve kardiyak debi $3.5$ L/dakika ölçülüyor. Bu hasta için en olası DSÖ (WHO) klinik sınıflandırma grubu ve en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında kadın hasta; son 6 aydır giderek artan efor dispnesi, ara ara olan batıcı yan ağrısı ve dün olan bir kez hemoptizi şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde sistemik skleroz (skleroderma) ve kronik hipertansiyon mevcuttur. Akut pulmoner tromboemboli (PTE) şüphesiyle değerlendirilen hastada Wells skoru "düşük olasılık" ($<2$) olarak hesaplanmış ve yapılan BT anjiyografide akut emboli saptanmamıştır. Fizik muayenede; $P_2$ sertliği, oskültasyonda akciğer bazallerinde ince raller ve pretibial ödem saptanıyor. Ekokardiyografide; sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%55$, sol atriyum genişlemiş ($45$ mm) ve sağ ventrikül dilate izleniyor. Sağ kalp kateterizasyonunda (RHC) şu veriler elde ediliyor:

- Ortalama pulmoner arter basıncı ($mPAP$): $35$ mmHg
- Pulmoner arter uç basıncı ($PAWP$): $18$ mmHg
- Pulmoner vasküler direnç ($PVR$): $4.5$ Wood Ünitesi

Bu hasta için en olası klinik sınıflandırma (DSÖ grubu) ve en uygun tedavi yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında bir kadın hasta, yaklaşık bir haftadır devam eden yüksek ateş, öksürük ve sağ tarafta nefes almakla artan batıcı ağrı şikayetiyle başvuruyor. Akciğer grafisinde sağ alt zonda konsolidasyon ve bu alana eşlik eden plevral sıvı saptanıyor. Yapılan torasentez incelemesinde plevral sıvının bulanık görünümde olduğu saptanıyor ve laboratuvar sonuçları şu şekilde raporlanıyor:

Bu hasta için en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, üç aydır devam eden öksürük ve son bir haftadır eklenen hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen toraks BT'de sağ alt lobda visseral plevrayı invaze eden $5.2\text{ cm}$ boyutunda kitle ile sağ orta lobda $1.8\text{ cm}$ boyutunda ikinci bir solid nodüler lezyon saptanıyor. Ayrıca sol hiler bölgede $1.5\text{ cm}$ çapında lenfadenopati izleniyor. PET-BT'de her iki akciğer lezyonunda ve sol hiler lenf nodunda patolojik FDG tutulumu saptanırken, uzak metastaz bulgusuna rastlanmıyor. Yapılan EBUS rehberliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİİ) ile sol hiler lenf nodundan alınan örnekleme adenokarsinom metastazı olarak raporlanıyor. Bu hastanın TNM 8. edisyonuna göre evresi aşağıdakilerden hangisidir?

Elli sekiz yaşında bir erkek, yaklaşık on gündür süregelen yüksek ateş, öksürük ve nefes alırken batan tarzda sağ yan ağrısı şikayetleriyle kliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ hemitoraks bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral sıvı izlenmesi üzerine yapılan torasentez sonuçları şu şekildedir:

- Plevra sıvısı protein / Serum protein: $0,68$
- Plevra sıvısı LDH: $1240$ U/L (Serum LDH üst sınırı: $200$ U/L)
- pH: $7,05$
- Glukoz: $32$ mg/dL
- Gram boyama ve kültür: Mikroorganizma saptanmadı.

Hastaya ampirik antibiyotik tedavisi ile birlikte $24$ F göğüs tüpü takılıyor. Ancak drenaj miktarının yetersiz kalması ve klinik tablonun düzelmemesi üzerine çekilen toraks ultrasonografisinde plevral aralıkta "bal peteği" görünümüyle uyumlu çok sayıda kalın septasyon izleniyor.

Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, gündüz aşırı uyuklama, nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut kitle indeksi ($VKI$) $52$ $kg/m^2$, pletorik görünüm ve bilateral pretibial $+2$ ödem saptanıyor. Arter kan gazı analizinde (oda havasında); $pH: 7.36$, $PaCO_2: 54$ $mmHg$, $PaO_2: 60$ $mmHg$ ve $HCO_3: 30$ $mEq/L$ ölçülüyor. Solunum fonksiyon testinde $FEV_1/FVC: \%85$ ve $FVC: \%62$ (beklenen) olarak saptanıyor. Bu hastada akciğer volümleri değerlendirildiğinde, saptanması en muhtemel ve en karakteristik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi ve merdiven çıkarken bacaklarında hissettiği halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde akciğer oskültasyonunda patolojik ses duyulmuyor, ancak derin inspiryum kapasitesinin kısıtlı olduğu gözleniyor. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testi (SFT) ve akciğer volüm ölçüm sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu verilere göre, hastada görülen solunum fonksiyon bozukluğu ve en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında, daha önce bilinen bir hastalığı olmayan erkek hasta, bir hafta önce geçirdiği gribal enfeksiyon sonrası aniden başlayan yüksek ateş, titreme, nefes darlığı ve kanlı balgam şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde bilinci konfüze olan hastanın ateşi $39.8^\circ C$, nabzı $120/dk$, solunum sayısı $32/dk$ ve kan basıncı $85/55 mmHg$ olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın raller duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı $1.900/mm^3$, CRP $290 mg/L$ ve $BUN$ $32 mg/dL$ bulunuyor. Akciğer tomografisinde her iki akciğerde multipl, içinde hava-sıvı seviyeleri bulunan kalın cidarlı kaviter lezyonlar ve infiltrasyon alanları izleniyor. Bu hasta için en olası etken ve doku destrüksiyonuna yol açan toksin üretimi de göz önüne alındığında en uygun ampirik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?