Kardiyoloji

$48$ yaşında erkek hasta, asemptomatik olduğu rutin bir kontrol sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine sevk ediliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/55$ mmHg, nabız $82$/dakika ritmik saptanıyor. Mezokardiyak odakta ve sternum sol kenarında diyastolik çekici (decrescendo) üfürüm duyuluyor. Yapılan ekokardiyografide; dejeneratif kapak yapısı, ciddi aort yetmezliği ($AY$), triküspid aort kapağı, $LVEF$ %$52$ ve sol ventrikül sistol sonu çapı ($LVESD$) $52$ mm ($27$ mm/m²) saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan nefes darlığı, halsizlik ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dk ve derinden gelen (muffled) kalp sesleri saptanıyor. Juguler venöz dolgunluğu olan hastada, inspiryum sırasında venöz dolgunluğun azalmadığı, aksine belirginleştiği (Kussmaul belirtisi) ve sistolik kan basıncında $22$ mmHg'lik bir düşüş (pulsus paradoksus) olduğu kaydediliyor. EKG'de yaygın düşük voltaj ve $V_2-V_6$ derivasyonlarında belirgin PR segment depresyonu izleniyor; ancak patolojik Q dalgası veya lokalize ST elevasyonu saptanmıyor. Ekokardiyografide masif perikardiyal efüzyon ve diyastol sonunda sağ ventrikül serbest duvarında içe doğru çökme (kollaps) görülüyor. Hastaya acil perikardiocentez uygulanarak $800$ ml seröanjinöz sıvı boşaltılıyor. İşlem sonrası intraperikardiyal basınç $12$ mmHg'den $1$ mmHg'ye düşmesine rağmen, sağ atriyum basıncının $17$ mmHg seviyesinde yüksek kaldığı ve venöz traselerde daha önce silik olan "y" inişinin (y-descent) derinleşerek belirginleştiği gözleniyor. Bu klinik ve hemodinamik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sol sternal kenar boyunca duyulan, kaba karakterli sistolik bir ejeksiyon üfürümü saptanıyor. Hastanın ekokardiyografisinde interventriküler septum kalınlığı $21$ mm, sol ventrikül arka duvar kalınlığı $10$ mm ölçülüyor ve sistolik anterior hareket (SAM) pozitifliği izleniyor. Bu hastada duyulan üfürümün şiddetini aşağıdakilerden hangisinin azaltması beklenir?

Öyküsünde meme kanseri nedeniyle radyoterapi öyküsü bulunan 52 yaşında kadın hasta, son 6 aydır giderek artan karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 92/dk saptanıyor. Boyun venlerinin dolgun olduğu ve derin inspiryum sırasında bu dolgunluğun daha da arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Oskültasyonda kalp sesleri normal, ancak erken diyastolde yüksek frekanslı ek bir ses (perikardiyal knock) duyuluyor. Juguler venöz basınç trasesinde 'x' ve 'y' inişlerinin her ikisinin de derinleştiği ('M' veya 'W' paterni) izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, $10$ yıl önce Hodgkin lenfoma nedeniyle mediastinal radyoterapi öyküsü ile başvuruyor. Son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleri mevcut. Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk izleniyor ve bu dolgunluğun inspiryumla azalmak yerine arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Oskültasyonda erken diyastolde duyulan yüksek frekanslı bir ek ses (perikardiyal vuru) saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

On yıl önce Hodgkin lenfoma nedeniyle mediyastinal radyoterapi öyküsü bulunan 42 yaşında bir erkek hasta, son aylarda gelişen karın şişliği ve efor dispnesi şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Juguler venöz dolgunluk saptanıyor ve derin inspiryum sırasında boyun venlerindeki dolgunluğun paradoks olarak arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Karaciğer palpabl ve batında asit mevcut olup, alt ekstremitelerde gode bırakan ödem izleniyor. Bu hastanın kardiyak oskültasyonunda en olası beklenen bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında saptanan üfürüm nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın günlük aktivitelerinde kısıtlanmaya yol açan nefes darlığı, çarpıntı veya göğüs ağrısı şikayeti bulunmamaktadır. Fizik muayenesinde; kan basıncı $120/75$ mmHg, nabız $78$/dakika ve ritmik olarak saptanıyor. Dinlemekle apekste $3/6$ şiddetinde, koltuk altına yayılan holosistolik üfürüm ve yumuşak bir $S_1$ duyuluyor. Transtorasik ekokardiyografide; ileri derecede primer (dejeneratif) mitral yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) $\%62$, sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD) $42$ mm ve sol atrial volüm indeksi $48$ ml/m² ölçülüyor. Hastanın elektrokardiyografisi normal sinüs ritmindedir. Bu aşamada hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, bir yakınının ani ölümü sonrası gelişen şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde hipertansiyon dışında özellik saptanmıyor. Çekilen EKG’de $V_1-V_6$ derivasyonlarında $ST$ segment yükselmesi izleniyor ve troponin düzeyleri yüksek bulunuyor. Acil yapılan koroner anjiyografide epikardiyal koroner arterlerin normal olduğu görülüyor. Sol ventrikülografide ise apeks ve orta segmentlerde genişleme (balonlaşma) ile birlikte bazal segmentlerde hiperkinezi izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$20$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1$ hafta önce geçirdiği ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında ani başlayan, nefes almakla ve sırtüstü yatmakla artan şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.4^\circ C$, nabız $102/dakika$, kan basıncı $115/75$ mmHg ve kalp sesleri derinden duyuluyor. EKG'de yaygın konkav ST segment elevasyonu ve $PR$ segment depresyonu izleniyor. Laboratuvar incelemesinde Troponin I düzeyi belirgin yüksek saptanıyor. Yapılan koroner anjiyografide koroner arterler normal olarak değerlendirilen bu hastada, klinik tanıyı kesinleştirmek amacıyla başvurulması gereken "altın standart" tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son aylarda giderek artan karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayeti ile başvuruyor. Öyküsünde çocukluk çağında tüberküloz tedavisi aldığı öğrenilen hastanın fizik muayenesinde; derin inspiryum sırasında boyun venöz dolgunluğunda artış (Kussmaul belirtisi) izleniyor. Oskültasyonda apekste $S_2$'den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı, kısa ve keskin bir ses (perikardiyal vuru) saptanıyor. Bu hastanın boyun venöz nabız muayenesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

İnfektif endokardit tanısıyla serviste izlenen 45 yaşında erkek hasta, aniden gelişen şiddetli nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetiyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede genel durum kötü, kan basıncı 90/65 mmHg ve nabız 115/dk olarak ölçülüyor. Yapılan acil ekokardiyografide aort kapak perforasyonuna bağlı akut ciddi aort yetmezliği saptanıyor.

Buna göre, bu hastanın fizik muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması *beklenmez*?

Poliklinik muayenesi sırasında kan basıncı $158/96$ mmHg saptanan $42$ yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde; sol sternal kenar 3-4. interkostal aralıkta, Valsalva manevrası ve ayağa kalkmakla şiddeti artan, çömelmekle azalan $3/6$ şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Ekokardiyografisinde belirgin asimetrik septal hipertrofi ve sistolik ön hareket (SAM) saptanan bu hastada, hipertansiyon tedavisi amacıyla başlanması en az uygun olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü için polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $8$ yıldır Tip $2$ Diyabet ve $2$ yıldır Evre $3a$ Kronik Böbrek Hastalığı (GFR: $55$ ml/dk/$1.73m^2$) öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde kan basıncı $148/94$ mmHg saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde idrar albümin/kreatinin oranı $450$ mg/g (A3: makroalbüminüri) olarak bulunuyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi yaklaşımı ve hedeflenmesi gereken ofis kan basıncı değeri aşağıdakilerden hangisidir?

74 yaşında bir erkek hasta, son 6 aydır eforla artan nefes darlığı ve bir kez yaşadığı bayılma (senkop) atağı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $105/85 \text{ mmHg}$, nabız hızı $82/\text{dakika}$ ve düzenli olarak saptanıyor. Karotis arterlerin palpasyonunda nabız dalgasının çıkış hızının azaldığı ve zirveye ulaşma süresinin uzadığı ($pulsus \ parvus \ et \ tardus$) fark ediliyor. Kalp oskültasyonunda sağ üst sternal kenarda (aort odağı) $3/6$ şiddetinde, boyun her iki yanına yayılan, sert karakterli kreşendo-dekreşendo vasıflı sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Bu hastada mevcut olan kapak darlığının ileri derecede (ciddi) olduğunu destekleyen en olası ek fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü bulunan 58 yaşında erkek hasta, acil servise yaklaşık 1 saattir devam eden çarpıntı yakınmasıyla başvuruyor. Fizik muayenede hastanın bilinci açık, koopere ve oryante bulunuyor. Vital bulgularında arteriyel kan basıncı 115/70 mmHg, kalp hızı 156/dakika ve solunum sayısı 18/dakika olarak ölçülüyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de QRS süresinin 140 msn olduğu, düzenli bir taşikardi ve QRS komplekslerinden bağımsız P dalgaları (AV disosiasyon) izleniyor.

Bu hasta için en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta; son birkaç haftadır giderek artan nefes darlığı, halsizlik ve karında şişlik yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $105$/dk ve juguler venöz dolgunluk belirgin saptanıyor. Kalp seslerinin derinden geldiği duyulan hastanın akciğer oskültasyonu bilateral doğal bulunuyor. Yapılan sağ kalp kateterizasyonunda sağ atriyum, sağ ventrikül diyastol sonu ve pulmoner kapiller uç basınçlarının yaklaşık $20$ mmHg düzeyinde eşitlendiği görülüyor.

Bu hastada en olası tanı olan kardiyak tamponadı, ayırıcı tanıda yer alan konstriktif perikarditten ayıran en karakteristik hemodinamik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

74 yaşında erkek hasta, son 6 aydır artan nefes darlığı ve egzersiz sırasında baygınlık hissi ile başvuruyor. Fizik muayenesinde mezokardiyak odakta ve sağ 2. interkostal aralıkta en iyi duyulan, karotislere yayılan $3/6$ şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü saptanıyor. $S_2$ sesinin şiddetinin azaldığı ve bileşenlerinin geciktiği fark ediliyor. Bu hasta için en olası tanı ve bu tanıya eşlik etmesi beklenen nabız özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son aylarda belirginleşen halsizlik, çabuk yorulma ve karında şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Öyküsünden çocukluk döneminde eklem ağrıları nedeniyle uzun süre tedavi gördüğü öğreniliyor. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu saptanıyor. Juguler venöz nabız incelemesinde belirgin "$a$" dalgası ve oldukça yavaşlamış bir "$y$" inişi dikkati çekiyor. Oskültasyonda sternumun sol alt kenarında, inspiryumla şiddeti artan düşük frekanslı diyastolik bir rulman duyuluyor. Bu hastada klinik tabloyu en iyi açıklayan tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır belirginleşen efor dispnesi ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde apekste birinci kalp sesi (S1) şiddetli duyuluyor ve middiyastolik rulman işitiliyor. Hastaya yapılan ekokardiyografik inceleme sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu klinik tabloya göre, hastanın bir sonraki basamaktaki yönetimi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

$28$ yaşında kadın hasta, eforla gelen nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sol sternal kenarda duyulan sert karakterli sistolik bir üfürüm saptanıyor. Bu üfürümün çömelmekle ($squatting$) şiddetinin azaldığı, Valsalva manevrasının ıkınma ($strain$) fazında ise şiddetinin arttığı gözleniyor. Ekokardiyografisinde asimetrik septal hipertrofi ve sistolik anterior hareket ($\text{SAM}$) izleniyor. Bu hastada yapılan aşağıdaki müdahalelerden hangisinin üfürüm şiddetini azaltması beklenir?