Nefrolojide Semiyoloji ve Tanı Yöntemleri

$45$ yaşında erkek hasta, bel ağrısı nedeniyle iki haftadır düzenli olarak naproksen sodyum kullanımı sonrası halsizlik, hafif ateş ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde gövdede yaygın makülopapüler döküntüler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin $0.9$ $mg/dL$’den $2.6$ $mg/dL$’ye yükseldiği, idrar tetkikinde ise steril piyüri ve $1+$ proteinüri olduğu görülüyor. Bu hastanın idrar sedimenti incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi tanıyı en çok destekler?

$45$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında idrarında saptanan renk değişikliği nedeniyle nefroloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesi ve tansiyonu normal sınırlarda saptanıyor. Yapılan idrar mikroskopisinde bol miktarda eritrosit izleniyor ve bu eritrositlerin bir kısmının dismorfik yapıda olduğu, özellikle $\%5$ oranında akantosit (G1 hücresi) içerdiği gözleniyor. Bu hastada hematürinin kaynağının glomerüler olduğunu destekleyen en spesifik laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Kırk sekiz yaşında erkek hasta, $20$ yıldır gemi söküm ve tersane sanayinde boya raspalama ve kaynak işlerinde çalışmaktadır. Rutin kontrollerinde kan basıncı $155/95$ mmHg, serum kreatinin düzeyi $1.7$ mg/dL saptanıyor. Hastanın yapılan spot idrar analizinde dipstick (çubuk) testi ile protein (+) saptanırken, mikroskobik incelemede sedimentte hücre veya silindir izlenmiyor. Hastanın idrar proteinüri profili aşağıda sunulmuştur:

Bu hastadaki proteinüri tablosunun en olası fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Kontrolsüz diabetes mellitus ve nefrotik sendrom tanıları olan $60$ yaşındaki erkek hastanın yapılan tam idrar tetkikinde; idrar dansitesi $1.045$, idrar glukozu $2000$ $mg/dL$ ve idrar proteini $3000$ $mg/dL$ olarak saptanmıştır. İdrar mikroskopisinde her sahada $1-2$ eritrosit ve nadir hiyalin silindirler izlenmiştir. Bu hastanın gerçek renal konsantrasyon yeteneğini değerlendirmek için hesaplanması gereken düzeltilmiş idrar dansitesi değeri kaçtır?

$25$ yaşında erkek hasta, bir üst solunum yolu enfeksiyonundan $2$ gün sonra idrar renginde belirgin koyulaşma şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $150/95$ mmHg ölçülüyor. İdrar tetkikinde idrarın "çay renginde" olduğu, pıhtı içermediği ve mikroskopide bol miktarda eritrosit bulunduğu saptanıyor.

Bu hastada görülen hematürinin glomerüler kaynaklı olduğunu destekleyen en spesifik mikroskobik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Diyabetes mellitus tanısıyla izlenen bir hastada diyabetik nefropatiyi erken evrede yakalamak için tarama testi olarak kullanılan mikroalbüminüri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$52$ yaşında erkek hasta, son bir aydır bacaklarında giderek artan şişlik ve idrar miktarında azalma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki bacakta pretibial $3+$ ödem ve periorbital ödem saptanıyor; kan basıncı $125/80$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum albümin düzeyi $2.2$ g/dL ve $24$ saatlik idrarda protein ekskresyonu $5.5$ gram olarak belirleniyor. İdrar sedimentinin ışık mikroskobik incelemesinde bol miktarda "oval yağ cisimcikleri" ve yağ silindirleri gözleniyor. Bu hastanın idrar sedimentinin polarize ışık mikroskobunda incelenmesi sırasında görülmesi beklenen karakteristik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Bacaklarda şişlik ve idrarda köpürme şikayetiyle başvuran $45$ yaşında bir hastada, $24$ saatlik idrarda $4$ g proteinüri saptanıyor. Bu hastanın idrar mikroskopisinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenen bir bulgudur?

Yetmiş sekiz yaşında, kronik obstrüktif akciğer hastalığına sekonder ileri derecede kaşeksisi (kas kitlesi belirgin derecede azalmış) olan bir kadın hastanın diyabetik nefropati taraması sırasında yapılan tetkikleri aşağıda verilmiştir:

- Spot idrar protein/kreatinin oranı ($PCR$): $4.8 \text{ g/g}$
- $24$ saatlik idrar proteini: $1.9 \text{ g/gün}$
- İdrar sedimenti: Patolojik silindir veya hematüri saptanmadı, nadir hiyalin silindirler mevcut.

Bu kantitatif yöntemler arasındaki belirgin farkın ve spot idrar sonucunun proteinüriyi olduğundan daha yüksek göstermesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, her iki bacakta belirgin ödem ve halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde pretibial $3+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum albümin düzeyi $2.4$ g/dL, total kolesterol $380$ mg/dL ve $24$ saatlik idrarda protein $4.5$ g olarak ölçülüyor. İdrar sedimentinin polarize ışık mikroskobunda incelenmesinde "Maltese haçı" (Maltese cross) görünümü veren oluşumlar ve "oval yağ cisimcikleri" saptanıyor. Bu hastadaki idrar bulguları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında, uzun süredir diyabetes mellitus ve hipertansiyon tanıları ile izlenen erkek hasta; son aylarda halsizlik, iştahsızlık ve bacaklarında ödem şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $4.8$ mg/dL, kan üre azotu (BUN) $72$ mg/dL ve hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) $14$ mL/dk/$1.73$ $m^2$ olarak saptanıyor. Bu hastanın mikroskobik idrar incelemesinde görülmesi beklenen ve "renal yetmezlik silindiri" olarak da adlandırılan patognomonik sediment bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, bir spor salonunda yaptığı ağır antrenman sonrası tüm vücudunda yaygın kas ağrısı ve idrar renginde "çay rengi" koyulaşma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral ekstremite kaslarında belirgin hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde idrar dipstick (çubuk) testinde kan $(+++)$ pozitif saptanırken, idrar sedimentinin mikroskobik incelemesinde her sahada $0-1$ eritrosit görülüyor. Bu hastadaki klinik ve laboratuvar bulgularının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$20$ yaşında sağlıklı bir erkek, spor akademisi sınavları öncesi yapılan rutin idrar tetkikinde $2+$ proteinüri saptanması üzerine ileri tetkik için başvuruyor. Hastanın fizik muayenesi ve kan basıncı normal sınırlardadır. Hastadan "bölünmüş idrar toplama" (split collection) yöntemiyle $24$ saatlik idrar isteniyor.

Laboratuvar sonuçları:
- Gündüz (ayakta geçirilen süre) idrarında protein: $1200 \text{ mg}$
- Gece (yatarak geçirilen süre) idrarında protein: $40 \text{ mg}$

Bu verilere göre, hastada öncelikle düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta; halsizlik, el eklemlerinde sabah tutukluğu ve güneşe maruziyet sonrası belirginleşen yüz döküntüsü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/95$ mmHg ölçülüyor ve her iki bacakta pretibial $1+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin $1,6$ mg/dL (bazal: $0,8$ mg/dL) bulunurken, tam idrar analizinde dipstick ile $2+$ proteinüri ve makroskobik hematüri saptanıyor. Bu hastada izlenen hematürinin kaynağının alt üriner sistemden ziyade renal parankimal (glomerüler) olduğunu gösteren en spesifik mikroskobik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, idrar renginde koyulaşma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan tam idrar tetkikinde $2+$ proteinüri ve mikroskobik incelemede eritrosit silindirleri ($RBC$ $casts$) saptanıyor. Bu hastada hematürinin kaynağı için aşağıdakilerden hangisi en olasıdır?

$65$ yaşında erkek hasta, yaygın kemik ağrıları ve halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde hemoglobin $9.2$ g/dL, serum kreatinin $1.8$ mg/dL ve kalsiyum $11.5$ mg/dL olarak saptanıyor. Hastanın $24$ saatlik idrarında protein ekskresyonu $4.5$ g/gün ölçülmesine rağmen, idrar çubuğu (dipstick) ile yapılan incelemede proteinüri negatif bulunmaktadır. Bu hastadaki laboratuvar bulguları arasındaki uyumsuzluğun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, koroner arter hastalığı nedeniyle yapılan elektif koroner anjiyografi işleminden $24$ saat sonra idrar miktarında belirgin azalma ve halsizlik şikayetiyle değerlendiriliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.5$ mg/dL (bazal: $1.1$ mg/dL) saptanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $130/80$ mmHg, nabız $75$ atım/dakika olup dehidratasyon bulgusu saptanmıyor. Yapılan idrar analizinde dipstik ile protein $(+)$, kan $(-)$ bulunuyor; mikroskopide ise sadece birkaç hyalen ve nadir granüler silindir gözleniyor. Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin saptanması, mevcut tablonun 'radyokontrast nefropatisi'ne bağlı olduğunu diğer olası nedenlerden (özellikle prerenal nedenlerden) ayırmada en spesifik kanıttır?

$38$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır bacaklarında ve göz kapaklarında giderek artan şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede bilateral $4+$ pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum albümin düzeyi $2.1$ g/dL, toplam kolesterol $320$ mg/dL ve $24$ saatlik idrarda protein ekskresyonu $6.5$ g olarak saptanıyor.

Bu hastanın idrar sedimenti incelemesinde görülmesi beklenen ve mevcut klinik tabloya eşlik eden lipidüriyi karakterize eden en spesifik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Uzun süredir yatağa bağımlı olan ve ciddi kas atrofisi (sarkopeni) bulunan $70$ yaşındaki kadın hastanın rutin kontrollerinde serum kreatinin düzeyi $0.6$ mg/dL olarak saptanmıştır. Hekim, hastanın kas kütlesindeki azalma nedeniyle serum kreatinin düzeyinin böbrek fonksiyonlarını olduğundan daha iyi gösterebileceğinden şüphelenmektedir.

Bu hastada glomerüler filtrasyon hızını (GFH) kas kütlesinden ve diyetten bağımsız olarak en güvenilir şekilde yansıtacak endojen belirteç aşağıdakilerden hangisidir?

Bilateral alt ekstremite amputasyonu olan ve tekerlekli sandalye kullanan 58 yaşındaki erkek hasta, rutin kontrollerinde değerlendirilmektedir. Serum kreatinin düzeyi 0.6 mg/dL, kan üre azotu (BUN) 14 mg/dL olarak saptanıyor. Mevcut kreatinin değerine göre hesaplanan eGFR (CKD-EPI) >90 mL/dk/1.73m² olmasına rağmen, hekim hastada latent renal fonksiyon kaybı olduğundan şüphelenmektedir. Bu hastada glomerüler filtrasyon hızını (GFH), kas kütlesinden ve diyetten en az etkilenerek yansıtacak en duyarlı belirteç aşağıdakilerden hangisidir?