Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruksiyon

Jinekoloji polikliniğine pelvik dolgunluk ve vajinal kitleden yakınan 62 yaşında bir hastanın POP-Q muayenesinde şu ölçümler elde edilmiştir: Aa: +2, Ba: +4, C: +6, Ap: +1, Bp: +3, gh: 5, pb: 3, tvl: 9. Bu hastanın POP-Q evrelemesi ve bulgularla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Pelvik organ prolapsusu değerlendirilen bir hastada, vajinanın orta $1/3$'lük kısmının lateral pelvik duvara tutunmasını sağlayan ve DeLancey sınıflamasına göre Seviye $2$ (Level II) destek mekanizmasını oluşturan temel anatomik yapı aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik organ prolapsusu olan hastaların klinik değerlendirmesinde kullanılan Pelvik Organ Prolapsusu Sınıflandırma Sistemi'nde (POP-Q), total abdominal histerektomi geçirmiş bir hastada ölçülmeyen anatomik nokta aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında, $3$ yıl önce serviks kanseri nedeniyle radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi operasyonu geçirmiş olan kadın hasta; sık idrara çıkma ve yetişememe tarzında idrar kaçırma şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan ürodinamik incelemede mesane dolum fazına ait veriler şu şekildedir:

* Mesane boşken (başlangıç): $P_{ves}: 12 \text{ cmH}_2\text{O}$, $P_{abd}: 12 \text{ cmH}_2\text{O}$
* $300 \text{ mL}$ dolum hacminde: $P_{ves}: 45 \text{ cmH}_2\text{O}$, $P_{abd}: 15 \text{ cmH}_2\text{O}$
* Dolum sırasında istemsiz detrusor kasılması gözlenmemiştir.

Bu verilere göre hastanın mesane kompliyansı ve en olası patofizyolojik durum aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik taban cerrahisinde levator ani kas grubunun anatomik ve fonksiyonel özellikleri, pelvik organ desteğinin anlaşılmasında temel teşkil eder. Bu kas grubunun (m. levator ani) motor innervasyonu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Yetmiş yaşında kadın hasta, prostat benzeri bir his tarif etmeksizin son 1 yıldır idrar yapma güçlüğü, zayıf idrar akımı ve mesanede doluluk hissi ile başvuruyor. Özgeçmişinde Parkinson hastalığı nedeniyle dopaminerjik tedavi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede suprapubik dolgunluk saptanıyor. Rezidüel idrar hacmi (PVR) ultrasonografi ile 380 mL olarak ölçülüyor. Ürodinamik incelemede ise düşük detrusor basınçları ve yetersiz mesane kontraksiyonu saptanıyor. Bu tablonun en olası mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Urge inkontinans (sıkışma tipi idrar kaçırma) için en karakteristik semptom aşağıdakilerden hangisidir?

Histerektomi öyküsü olan 58 yaşında bir hastada POP-Q muayenesi yapılmaktadır. Muayene bulgularına göre Aa: -1, Ba: -1, C: +2, Ap: -1, Bp: -1, gh: 3, pb: 2, tvl: 8 olarak ölçülmüştür. Bu hastada POP-Q sistemine göre aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Total abdominal histerektomi operasyonundan $12$ gün sonra vajinadan sürekli sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran $48$ yaşındaki hastanın fizik muayenesinde, mesanesine metilen mavisi verilmesini takiben vajene yerleştirilen tamponun boyanmadığı gözleniyor. Ancak hastaya intravenöz indigo karmin uygulanmasından $15$ dakika sonra vajinal tamponun maviye boyandığı saptanıyor. Hasta, bu süreçte normal yolla idrar yapabildiğini de ifade etmektedir. Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında, tip 2 diyabeti olan, 5 vajinal doğum yapmış bir kadın hasta, son 2 yıldır giderek kötüleşen istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öksürme ve hapşırma sırasında idrar kaçırdığını, ancak zaman zaman herhangi bir tetikleyici olmaksızın da az miktarda idrar sızdığını belirtiyor. Yapılan ürodinamik değerlendirmede mesane kapasitesi 550 mL olarak ölçülüyor, işeme sonrası rezidü idrar 280 mL saptanıyor, detrusor basıncı düşük bulunuyor ve MUCP 16 cmH₂O olarak kaydediliyor. Q-tip testi 15° açılanma gösteriyor. Bu hastada stres üriner inkontinansın primer patofizyolojik mekanizması ve bu mekanizmaya yönelik en uygun cerrahi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında, 5 normal doğum yapmış olan kadın hasta, yaklaşık bir yıldır vajinasından dışarı sarkan bir kitle şikayetiyle başvuruyor. Hasta, bu kitleyi eliyle içeri doğru itmeden idrarını rahat başlatamadığını ve mesanesini boşaltamadığını ifade ediyor. Son birkaç aydır ise idrarının gün boyu sürekli damlama tarzında kaçtığından ve buna rağmen mesanesinin hep dolu olduğundan yakınıyor. Yapılan jinekolojik muayenede, valsalva manevrası ile himen halkasından $5$ cm dışarı çıkan evre 4 sistosel saptanıyor. Nörolojik muayenesi doğal olan hastanın, kateterizasyon ile ölçülen işeme sonrası rezidüel idrar (PVR) hacmi $550$ mL olarak bulunuyor.

Bu hastadaki idrar kaçırma tipi ve altında yatan patofizyolojik mekanizma için aşağıdakilerden hangisi en olasıdır?

Kırk beş yaşında kadın hasta, 5 yıldır devam eden suprapubik ağrı, günde 18-20 kez idrara çıkma ve noktüri yakınmalarıyla başvuruyor. Ürodinami incelemesi: mesane kapasitesi 180 mL, dolum sırasında erken sıkışma hissi, detrüsör aşırı aktivitesi yok. Sistoskopi + hidrodistansiyon: bilateral Hunner lezyonu izleniyor, biyopside lenfosit ve mast hücre infiltrasyonu mevcut. Hastaya pentosan polifosfat (PPS) başlanmış; 6 aylık tedavi sonunda semptomlar devam etmektedir. ESSIC sınıflandırmasına göre bu hasta Tip 3C olarak tanımlanmıştır. Klinik kararın bir sonraki adımı planlanırken, AUA 2022 kılavuzu çerçevesinde aşağıdakilerden hangisi bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımıdır?

Elleri titreyen ve yürüme güçlüğü çeken 72 yaşında bir kadın hasta, 8 aydır giderek artan istemsiz idrar kaçırma şikayetiyle ürojinekoloji polikliniğine yönlendirilmiştir. Nöroloji tarafından multisistem atrofi (MSA) ön tanısıyla takipte olan hastaya kapsamlı ürodinamik değerlendirme yapılmıştır. Dolum sistometrisi sırasında $300$ mL dolumda ciddi detrusör aşırı aktivitesi (DAA) saptanmış, ancak aynı anda ölçülen üretral kapanma basıncı (MUCP) $15$ cmH₂O bulunmuştur. İşeme fazında ise $P_{det}Q_{max}$ değeri $8$ cmH₂O, maksimum akış hızı $Q_{max}$ $4$ mL/s olarak ölçülmüş; hasta mesanesini spontan boşaltamamış, rezidü idrar $280$ mL saptanmıştır. Mesane kompliyansı $5$ mL/cmH₂O olarak hesaplanmıştır.

Bu hastanın ürodinamik bulgularının nöroürolojik açıdan doğru yorumu aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $1$ yıldır devam eden mesane dolumuyla artan pelvik ağrı, sık idrara çıkma ve noktüri şikayetleri ile takip edilmektedir. Hastaya bu süreçte diyet düzenlemesi, fizik tedavi, oral amitriptilin, pentozan polisülfat sodyum ve intravezikal dimetilsülfoksit (DMSO) tedavileri uygulanmış; ancak semptomlarda yeterli iyileşme sağlanamamıştır. Sistoskopik incelemesinde Hunner lezyonu izlenmeyen hastaya bir sonraki aşamada intradetruzor onabotulinumtoksinA enjeksiyonu planlanmaktadır. Bu tedavi yöntemiyle ilgili olarak hastaya yapılması gereken en kritik bilgilendirme aşağıdakilerden hangisidir?

Pelvik tabanın en önemli kas yapısı olan $m. \ levator \ ani$; farklı fonksiyonel özelliklere sahip üç ana bileşenden oluşur. Bu bileşenlerden hangisi, orta hatta rektum arkasından dolanarak 'puborektal askı' (sling) yapısını oluşturur ve anorektal açıyı koruyarak fekal kontinansın sağlanmasında kritik rol oynar?

Endometriozis nedeniyle zorlu bir total abdominal histerektomi geçiren 41 yaşındaki hasta, operasyondan 3 hafta sonra iç çamaşırında sürekli ıslaklık ve vajinal akıntı şikayetiyle başvuruyor. Hasta normal idrar yapabildiğini ancak ped kullanmak zorunda kaldığını belirtiyor. Fizik muayenede vajinal apeks civarında berrak sıvı birikimi izleniyor. Ayırıcı tanı için uygulanan çift boya (double-dye) testinde; mesane retrograd olarak metilen mavisi ile doldurulduğunda vajinaya yerleştirilen tamponda boyanma olmuyor. İşlem sonrası hastaya intravenöz indigo karmin veriliyor ve 20 dakika sonra tamponun üst kısmının maviye boyandığı tespit ediliyor.

Buna göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında kadın hasta, stres üriner inkontinans ve sistosel nedeniyle laparoskopik Burch kolposüspansiyonu ve paravajinal defekt onarımı operasyonu geçirmiştir. Operasyondan $12$ gün sonra, idrar yapma hissi devam etmesine rağmen iç çamaşırında sürekli bir ıslaklık şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede vajinal kaf bölgesinde sıvı birikimi izleniyor. Ayırıcı tanı amacıyla uygulanan 'çift boya testi' (double-dye test) kapsamında; mesaneye metilen mavisi verilip hastanın mobilize olması sağlandıktan sonra vajinal tamponda herhangi bir boyanma saptanmıyor. Ardından hastaya intravenöz indigo karmin uygulanıyor ve $20$ dakika sonra vajinal tamponun üst kısmının maviye boyandığı gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında kadın hasta, Multipl Skleroz (MS) tanısıyla takip edilmektedir. Son birkaç aydır idrar yapmaya başlamada zorluk, idrar akımında zayıflama ve özellikle geceleri belirginleşen, kontrol edilemeyen damlama tarzında idrar kaçırma şikayetleri başlamıştır. Fizik muayenesinde suprapubik bölgede hassas kitle (glob vezikale) palpe ediliyor. Nörolojik muayenede perianal bölgede duyu kaybı ve anal sfinkter tonusunda azalma saptanıyor. Ürodinamik incelemede mesane kapasitesinin arttığı, ancak dolum fazında veya miksiyon çabası sırasında detrüsör basıncında anlamlı bir artış izlenmediği, post-void rezidüel (PVR) hacminin $550$ mL olduğu görülüyor.

Bu klinik tabloya göre, hastadaki inkontinans tipi ve en olası nörolojik lezyon seviyesi eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında kadın hasta, son altı aydır devam eden şiddetli ani idrar sıkışması hissi, tuvalete yetişemeden idrar kaçırma ve geceleri üç kez idrara çıkma şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde dar açılı glokom (ilaç tedavisi altında) ve son kontrollerinde kan basıncı $185/115 mmHg$ ölçülen kontrolsüz hipertansiyon mevcuttur. Sekiz hafta boyunca uygulanan mesane eğitimi ve pelvik taban kas egzersizlerinden belirgin klinik fayda görmeyen bu hastada, bir sonraki en uygun tedavi adımı aşağıdakilerden hangisidir?

Günde $12$ kez idrara çıkan, geceleri $4$ kez idrar yapmak için uyanan ve aniden gelen şiddetli sıkışma hissi (urgency) ile tuvalete yetişemeden idrar kaçıran $58$ yaşındaki kadın hastanın anamnezinde dar açılı glokom tanısı mevcuttur. Fizik muayenesinde stres testi negatif saptanan bu hastada, şikayetlerin kontrolü amacıyla başlanması planlanan en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?