58 yaşında erkek hasta, karın şişliğinde artış ve son birkaç gündür idrar miktarında belir… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$58$ yaşında erkek hasta, karın şişliğinde artış ve son birkaç gündür idrar miktarında belirgin azalma şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır Hepatit $B$ 'ye bağlı siroz tanısı olan hastanın fizik muayenesinde yaygın asit, skleralarda ikter ve evre $2$ hepatik ensefalopati ile uyumlu konfüzyon saptanıyor. Kan basıncı $92/58$ mmHg, nabız $90$ /dakika ve vücut ısısı $36,8$ °C ölçülüyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç
Serum Kreatinin	$3,4$ mg/dL (Bazal: $0,9$ mg/dL)
BUN	$78$ mg/dL
Serum Sodyumu	$131$ mEq/L
İdrar Sodyumu	$6$ mEq/L
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ( $FENa$ )	$\%0,3$
İdrar Proteinüri	$180$ mg/gün
İdrar Mikroskopisi	Normal (silendir saptanmadı)

Renal ultrasonografisi normal olan hastada mevcut diüretik tedavisi kesilip $2$ gün boyunca $1$ g/kg/gün dozunda albumin infüzyonu yapılmasına rağmen serum kreatinin değerinde iyileşme gözlenmiyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Hepatorenal sendromCevap
B
Prerenal azotemi
C
Akut tübüler nekroz
D
Postrenal obstrüksiyon
E
Akut interstisyel nefrit

Cevap

Sirozlu ve asiti olan bir hastada, diüretik kesilmesi ve albumin infüzyonuna rağmen düzelmeyen, diğer nedenlerin dışlandığı akut böbrek hasarı tablosunda en olası tanı Hepatorenal Sendromdur.

Verilen vakada siroz ve asit zemininde gelişen akut böbrek hasarı mevcuttur. Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre; kreatinin artışının olması, şok veya nefrotoksik ilaç kullanımının olmaması, ultrasonografide obstrüksiyon saptanmaması, proteinürinin düşük olması ve en önemlisi diüretik kesilip

2

gün albumin verilmesine rağmen yanıt alınamaması Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısını kesinleştirir.

Adım Adım Çözüm

Akut böbrek hasarı varlığının ve evresinin belirlenmesi.

Serum kreatinin değerinin bazalden

3

kattan fazla artması (

0,9 \rightarrow 3,4

), KDIGO Evre

3

ABH ile uyumludur.

Tanısal sürecin ilk adımı böbrek hasarının ciddiyetini belirlemektir.

Prerenal nedenlerin (volüm eksikliği) değerlendirilmesi ve albumin testi.

2

gün boyunca

1

g/kg/gün albumin verilmesine rağmen kreatinin düşmemesi, prerenal azotemiyi dışlar.

Hepatorenal sendrom tanısı için volüm replasmanına yanıtsızlık temel bir kriterdir.

İntrinsik ve postrenal nedenlerin dışlanması.

Normal ultrasonografi ile postrenal nedenler; normal idrar sedimenti ve düşük

FENa

ile ATN dışlanmıştır.

HRS bir dışlama tanısıdır; parankimal hastalık veya tıkanıklık olmadığı gösterilmelidir.

ICA kriterlerine göre kesin tanının konulması.

Hasta tüm kriterleri karşıladığı için tanı Hepatorenal Sendromdur (HRS-AKI).

Klinik seyir ve laboratuvar bulguları siroza özgü bu fonksiyonel yetmezlik tablosunu doğrular.

Anahtar Kavram

Hepatorenal sendrom (HRS-AKI), sirozlu hastalarda yoğun vazokonstriksiyon sonucu gelişen, volüm replasmanına yanıt vermeyen fonksiyonel bir akut böbrek hasarıdır.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru