64 yaşında erkek hasta, son 3 haftadır giderek artan bel ağrısı, halsizlik ve iştahsızlık … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ haftadır giderek artan bel ağrısı, halsizlik ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde bel ağrısı nedeniyle son iki haftadır yoğun non-steroid anti-inflamatuar ilaç ( $NSAİİ$ ) kullanımı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, pretibial ödem saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyinin bazal değeri olan $1.0$ $mg/dL$ 'den $3.4$ $mg/dL$ 'ye yükseldiği görülüyor.

Laboratuvar bulguları aşağıda özetlenmiştir:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$9.2$ $g/dL$
Serum Kalsiyum	$11.6$ $mg/dL$
Total Protein	$9.4$ $g/dL$
Albumin	$3.1$ $g/dL$
İdrar Sodyumu ( $U_{Na}$ )	$45$ $mEq/L$
$FENa$	$\%2.6$
İdrar Tetkiki ( $Dipstick$ )	$1+$ Protein, sedimentte asellüler silendirler

Bu hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A
Akut tübüler nekroz (İskemik)
Miyeloma böbreği (Kast nefropatisi)Cevap
C
Akut interstisyel nefrit ( $NSAİİ$ ilişkili)
D
Prerenal azotemi (Hiperkalsemiye bağlı dehidratasyon)
E
Hafif zincir birikim hastalığı ( $AL$ amiloidoz)

Cevap

Bu hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni Miyeloma böbreği (Kast nefropatisi) tablosudur.

Doğru cevap olan Miyeloma böbreği (Kast nefropatisi), hastadaki klinik tabloyu (bel ağrısı, anemi, hiperkalsemi) ve laboratuvar verilerini (intrinsik

ABH

paterni ve globulin açığı) bütünsel olarak açıklar. Kast nefropatisinde monoklonal hafif zincirler distal tübüllerde Tamm-Horsfall proteini ile birleşerek obstrüktif silendirler oluşturur ve tübüler hasara yol açar. İdrar çubuğunun (

dipstick

) sadece albumine duyarlı olması nedeniyle, hafif zincirlerin (globulinlerin) idrardaki yoğunluğu bu testle tam olarak yansıtılamaz.

Adım Adım Çözüm

Böbrek hasarının tipini belirle

FENa > \%1

U_{Na} > 40

mEq/L

bulunması

Bu değerler sürecin prerenal değil, intrinsik renal bir hasar (tübüler veya interstisyel) olduğunu gösterir.

Sistemik bulguları analiz et (CRAB kriterleri)

Kalsiyum yüksek (

11.6

), Böbrek hasarı var (

Cr: 3.4

), Anemi mevcut (

Hb: 9.2

), Kemik/bel ağrısı var.

Bu dörtlü (Kalsiyum, Renal, Anemi, Bone) Multiple Miyeloma için klasik tanısal ipuçlarıdır.

Protein farkını (globulin gap) hesapla

9.4 - 3.1 = 6.3

g/dL

Total protein ile albumin arasındaki farkın

4

g/dL

'den fazla olması, monoklonal gamopati (aşırı immünglobulin üretimi) lehinedir.

İdrar bulgularını yorumla

Dipstick

proteinüri az (

1+

), sediment asellüler.

Kast nefropatisinde idrara çıkan proteinler esasen hafif zincirlerdir (

Bence-Jones

). Standart

dipstick

yöntemleri sadece albumini saptadığı için, ağır proteinüriye rağmen

dipstick

yalancı düşük sonuç verebilir.

Anahtar Kavram

Multiple Miyeloma'da kast nefropatisi (Miyeloma böbreği), intrinsik akut böbrek hasarının önemli bir nedenidir ve hiperkalsemi ile anemi eşliğinde değerlendirilmelidir.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru