8 yaşında bir kız çocuk, tip 1 diyabet tanısıyla diyabetik ketoasidoz tablosunda çocuk yoğ… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$8$ yaşında bir kız çocuk, tip 1 diyabet tanısıyla diyabetik ketoasidoz tablosunda çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılıyor. Gelişinde şiddetli dehidratasyon ve hipotansiyonu olan hastaya uygun sıvı resüsitasyonu yapılıyor. Ancak yatışının $48$ . saatinde idrar çıkışının $0.4\text{ mL/kg/saat}$ olduğu ve serum kreatinin değerinin progresif olarak arttığı gözleniyor.

Laboratuvar incelemelerinde;
- İdrar sodyumu: $55\text{ mEq/L}$
- Fraksiyone sodyum atılımı (FENa): $\%2.8$
- İdrar osmolalitesi: $310\text{ mOsm/kg}$
- İdrar mikroskopisinde: Kahverengi granüler silendirler ve dökülmüş tübüler epitel hücreleri görülüyor.

Hastanın mevcut akut böbrek yetmezliği tablosunu açıklayan en olası patogenez aşağıdakilerden hangisidir?

İskemik hasara ikincil gelişen akut tübüler zedelenmeCevap
B
İntravasküler volüm eksikliğine bağlı renal hipoperfüzyon
C
Glomerüler kapillerlerde immün kompleks aracılı inflamasyon
D
Tübülointerstisiyel alanda ilaca bağlı immünalerjik reaksiyon
E
İdrar yollarında kristal çökmesine bağlı mekanik tıkanıklık

Cevap

Hastanın tablosu iskemik hasara ikincil gelişen akut tübüler zedelenme (Akut Tübüler Nekroz - ATN) ile uyumludur.

Hastada diyabetik ketoasidoza bağlı derin hipotansiyon ve uzamış hipoperfüzyon sonucu Akut Tübüler Nekroz (ATN) gelişmiştir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen oligürinin devam etmesi böbrekte yapısal hasarın oturduğunu gösterir. Akut Tübüler Nekroz tablosunda böbrek tübüllerinin sodyum ve suyu geri emilim fonksiyonu bozulur. Bu nedenle, idrar konsantre edilemez (İdrar osmolalitesi

<350\text{ mOsm/kg}

), sodyum idrarla atılır (İdrar sodyumu

>40\text{ mEq/L}

ve FENa

>\%2

). Ayrıca tübüler epitelin dökülmesiyle idrar sedimentinde oluşan "kahverengi granüler (çamur rengi) silendirler" iskemik ATN tanısını koyduran en spesifik bulgudur.

Parametre	Prerenal Azotemi	Akut Tübüler Nekroz (ATN)
İdrar Sodyumu (mEq/L)	$< 20$	$> 40$
FENa (%)	$< 1$	$> 2$
İdrar Osmolalitesi (mOsm/kg)	$> 500$	$< 350$
İdrar Sedimenti	Normal, hiyalin silendir	Kahverengi granüler silendir, epitel hücreleri

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik öyküsünü ve mevcut sıvı durumunu değerlendirmek

Diyabetik ketoasidoz ve başlangıçta şiddetli hipotansiyon öyküsü olan hastada, uygun sıvı replasmanına rağmen oligürinin (

0.4\text{ mL/kg/saat}

) devam etmesi böbrekte intrensek (yapısal) bir hasarın yerleştiğini düşündürür.

Oligürinin volüm eksiğine (prerenal) mi yoksa iskemik hasara (ATN) mı bağlı olduğunu anlamak için laboratuvar parametrelerine geçilir.

İdrar sodyumu ve fraksiyone sodyum atılımı (FENa) değerlerini yorumlamak

İdrar sodyumu

55\text{ mEq/L}

(

>40\text{ mEq/L}

) ve FENa

\%2.8

(

>\%2

) olarak saptanmıştır.

Bu değerler böbreğin sodyumu tübüllerden geri emme yeteneğini kaybettiğini, dolayısıyla tübüler epitelin hasar gördüğünü gösterir.

İdrar osmolalitesini ve idrar sedimentini incelemek

İdrar osmolalitesi

310\text{ mOsm/kg}

(

<350\text{ mOsm/kg}

) bulunmuş ve konsantrasyon defekti saptanmıştır. Ayrıca sedimentteki kahverengi granüler silendirler ATN için patognomoniktir.

Tüm bu laboratuvar ve sediment bulguları birlikte değerlendirildiğinde tablonun prerenal olmaktan çıkıp Akut Tübüler Nekroza ilerlediği kesinleşir.

Anahtar Kavram

Prerenal azotemi ile Akut Tübüler Nekroz (ATN) ayırıcı tanısında idrar indekslerinin (FENa, İdrar Na, İdrar Osmolalitesi) ve idrar sedimentinin yorumlanması.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru