Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorGebelikte Kalp Hastalıkları

Gebelik öncesi asemptomatik olduğu bilinen 28 yaşında bir kadın hasta, ilk gebeliğinin 34. haftasında ani gelişen ciddi dispne, hemoptizi ve ortopne nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede: TA 100/70 mmHg, nabız 118/dak, SpO₂ %88, solunum sayısı 32/dak. Oskültasyonda mitral odakta gürlemeci diyastolik üfürüm duyuluyor. Ekokardiyografik değerlendirmede mitral kapak alanı 0.9 cm², pulmoner arter basıncı 68 mmHg, orta dereceli triküspit yetersizliği saptanıyor. Hastanın NYHA sınıfı, uygun doğum şekli ve peripartum dönem yönetimi hakkında yapılan multidisipliner toplantıda aşağıdaki kararlardan hangisi tıp literatürü ve güncel rehberler açısından EN DOĞRU yaklaşımı yansıtmaktadır?

  1. NYHA Sınıf IV olarak değerlendirilmeli; fetal akciğer maturasyonu için betametazon yapılıp maternal hemodinamiyi stabilize etmek amacıyla acil perkütan mitral balon valvüloplasti (PMBV) planlanmalı, ardından sezaryen doğum gerçekleştirilmelidir.Cevap
  2. B
    NYHA Sınıf III olarak değerlendirilmeli; iv diüretik, oksijen ve beta-bloker ile medikal stabilizasyon sonrası gebeliğin 36-37. haftasına kadar uzatılmalı, ardından epidural anestezi eşliğinde asiste vajinal doğum planlanmalıdır.
  3. C
    NYHA Sınıf IV olarak değerlendirilmeli; PMBV yapılmaksızın iv diüretik ve oksijen ile stabilizasyon sağlandıktan sonra gebeliğin 34. haftasında doğrudan sezaryen doğuma alınmalıdır.
  4. D
    NYHA Sınıf III-IV olarak değerlendirilmeli; gebeliğin 34. haftasında PMBV uygulamasından kaçınılmalı, çünkü bu haftadan sonra PMBV kontrendikedir; intravenöz nitrat ve diüretik ile stabilizasyon sonrası acil sezaryen planlanmalıdır.
  5. E
    NYHA Sınıf IV olarak değerlendirilmeli; kapak morfolojisi PMBV için uygun olmasa bile maternal hemodinami optimize edilmeden acil sezaryen uygulanmamalı; genel anestezi yerine spinal anestezi ile sezaryen yapılmalı ve intraoperatif Swan-Ganz kateteri ile monitörizasyon sağlanmalıdır.

Cevap

NYHA Sınıf IV olarak değerlendirilmeli; fetal akciğer maturasyonu için betametazon yapılıp maternal hemodinami stabilize etmek amacıyla acil PMBV planlanmalı, ardından sezaryen doğum gerçekleştirilmelidir.
Hastada istirahat semptomları (SpO₂ %88, hemoptizi, şiddetli dispne) NYHA Sınıf IV'ü işaret etmektedir. MVA 0.9 cm² ile çok ciddi mitral darlık ve PAB 68 mmHg ile ciddi pulmoner hipertansiyon bir arada bulunmaktadır. ESC rehberlerine göre, kapak morfolojisi uygunsa (Wilkins ≤8, anlamlı MR yok) gebelik sırasında herhangi bir haftada PMBV uygulanabilir ve bu girişim maternal hemodinamiyi stabilize ederek sezaryen öncesi riski azaltır. Betametazon ile fetal akciğer maturasyonu sağlandıktan sonra kontrollü sezaryen, NYHA IV + ciddi pulmoner hipertansiyon varlığında vajinal doğuma kıyasla daha güvenli bir hemodinamik ortam sağlar.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın NYHA sınıfını belirle
İstirahat dispnesi, SpO₂ %88, hemoptizi → NYHA Sınıf IV
NYHA sınıflamasına göre: Sınıf I (semptom yok), Sınıf II (ağır aktivitede semptom), Sınıf III (hafif aktivitede semptom), Sınıf IV (istirahat semptomları). Hastanın tüm bulguları Sınıf IV'e karşılık gelir.
2
Ekokardiyografik bulguları yorumla
MVA 0.9 cm² → çok ciddi mitral darlık; PAB 68 mmHg → ciddi pulmoner hipertansiyon; triküspit yetersizliği → sağ kalp yüklenmesi
Mitral kapak alanı: hafif >1.5 cm², orta 1.0–1.5 cm², ciddi <1.0 cm², çok ciddi <0.6 cm². 0.9 cm² ciddi-çok ciddi sınırındadır. PAB 68 mmHg ise ciddi pulmoner hipertansiyonu gösterir.
3
PMBV endikasyonu ve zamanlamasını değerlendir
Wilkins skoru değerlendirmesi şartıyla (≤8, anlamlı MR yok) PMBV yapılabilir; 34. hafta kontrendikasyon değildir
ESC 2018 kılavuzuna göre gebelik sırasında semptomatik ciddi mitral stenozda kapak morfolojisi uygunsa (Wilkins skoru ≤8, anlamlı mitral yetersizlik yok) PMBV önerilir. Fetal doz minimizasyonu için radyasyon koruması uygulanmalıdır. Hafta sınırına dayalı bir kontrendikasyon yoktur.
4
Doğum şeklini belirle
NYHA IV + ciddi pulmoner hipertansiyon → sezaryen doğum
NYHA I-II olgularda asiste vajinal doğum mümkün olmakla birlikte, NYHA III-IV ve/veya PAB >50 mmHg olan olgularda vajinal doğumun hemodinamik yükü tolere edilemeyebilir. Kontrollü sezaryen ile daha tahmin edilebilir hemodinamik koşullar sağlanır.
5
Fetal maturasyon tedavisini planla
34. haftada betametazon (2×12 mg, 24 saat arayla) uygulanmalıdır
Gebelik haftası <34+0 olsa da 34. haftada (34+0) prematüre risk hâlâ mevcuttur; doğum ertelenmesi kısa süreli bile olsa fetal akciğer maturasyonu protokolü uygulanmalıdır.

Anahtar Kavram

Gebelikte ciddi mitral stenoz yönetimi: NYHA sınıflaması, PMBV endikasyonu ve doğum şekli kararı
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gebelikte Kalp Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru