Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorGebelikte Kalp Hastalıkları

Daha önce bilinen bir kardiyak hastalığı olmayan 31 yaşındaki bir kadın hasta, ikinci gebeliğinin 36. haftasında ani başlayan nefes darlığı, boyun venlerinde belirgin distansiyon ve alt ekstremitelerde pitting ödem şikayetiyle acile başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 100/70 mmHg, nabız 110/dk düzensiz, oksijen satürasyonu %89 (oda havasında) bulunuyor. EKG'de atriyal fibrilasyon ve sağ aks deviasyonu saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %62, ciddi triküspid yetersizliği, tahmini pulmoner arter sistolik basıncı 78 mmHg, paradoksal septal hareket ve sağ kalp dilatasyonu gösteriliyor. Bu hastada saptanan tablonun patofizyolojisini ve obstetrik yönetimini en doğru şekilde açıklayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Gebeliğin artırdığı kardiyak debi baskısı altında maskelenen primer pulmoner arteriyel hipertansiyon klinik tabloya yol açmıştır; doğum için planlanacak sezaryen sırasında genel anestezi tercih edilmeli, postpartum dönemde prostasiklin analogları başlanmalıdır
  2. B
    Tablo, gebelikte oluşan fizyolojik hipervolemi ile ortaya çıkan peripartum kardiyomiyopatiye özgündür; doğum yönetiminde NYHA IV olduğundan sezaryen zorunludur ve doğum sonrası bromokriptin 2.5 mg/gün başlanmalıdır
  3. C
    Sağ kalp yetersizliği ve ciddi pulmoner hipertansiyonla uyumlu bu tablo, Eisenmenger sendromu dışında da gelişebilir; doğum yönetiminde hemodynamik monitorizasyon altında kontrollü epidural anestezi ile vaginal doğum tercih edilmeli, postpartum en az 24-48 saat yoğun bakım izlemi planlanmalıdır
  4. Gebelikte ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği, WHO Maternal Kardiyak Risk Sınıflaması'na göre Sınıf IV kategorisinde değerlendirilir ve gebelik mutlak kontrendike olmasına karşın devam ettirilen bu olguda; acil sezaryen ile doğum, perioperatif inhale nitrik oksit veya prostasiklin kullanımı ve yoğun bakım izlemi içeren multidisipliner yönetim planlanmalıdırCevap
  5. E
    Bu klinik tablo, romatizmal kalp hastalığına bağlı gelişen mitral darlığında triküspid yetersizliğinin eşlik ettiği ileri evre hastalıkla açıklanabilir; atriyal fibrilasyon varlığında intravenöz metoprolol ile hız kontrolü sağlanmalı, doğum yönetimi NYHA sınıfına göre planlanarak NYHA III-IV'te epidural anestezi ile vaginal doğum önerilmelidir

Cevap

Ciddi pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği WHO Maternal Kardiyak Risk Sınıflaması Sınıf IV'e girer; gebelik mutlak kontrendikedir ve bu olguda acil sezaryen, perioperatif inhale nitrik oksit veya prostasiklin ve multidisipliner yoğun bakım yönetimi planlanmalıdır.
Pulmoner arter sistolik basıncının 78 mmHg olması, sağ kalp dilatasyonu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun korunmuş olması; peripartum kardiyomiyopatiyi dışlayarak ciddi pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği tanısını destekler. Bu tablo WHO Maternal Kardiyak Risk Sınıflaması'nda Sınıf IV kategorisine girer; gebelik öncesinde mutlak kontrendikasyon oluşturur. Gebeliğin devam ettiği bu kritik olguda, vaginal doğumdaki Valsalva manevrası akut sağ ventrikül yetmezliğini tetikleyebileceğinden acil sezaryen tercih edilmelidir. Perioperatif inhale nitrik oksit veya prostasiklin ile pulmoner vasküler direnç düşürülmeli, uzun süreli yoğun bakım izlemi planlanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve ekokardiyografik bulguları değerlendir
Atriyal fibrilasyon, oksijen satürasyonu %89, pulmoner arter sistolik basıncı 78 mmHg, sağ kalp dilatasyonu ve ciddi triküspid yetersizliği; sol ventrikül fonksiyonu korunmuş (EF %62)
Sol ventrikül fonksiyonu normal olduğu için peripartum kardiyomiyopati dışlanır; tüm bulgular sağ kalp yetmezliği ve ciddi pulmoner hipertansiyonu işaret eder
2
WHO Maternal Kardiyak Risk Sınıflaması'na göre kategoriyi belirle
Pulmoner arteriyel hipertansiyon (özellikle pulmoner vasküler direnç artışı olan herhangi bir etiyoloji) → WHO Sınıf IV
WHO IV; anne mortalite riski %40-50 olup gebelik öncesinde mutlak kontrendikasyon oluşturur. Mevcut gebelik de son derece yüksek riskli kabul edilir.
3
Doğum yönetimi için multidisipliner karar al
Acil sezaryen + perioperatif pulmoner vazodilatör tedavi (inhale NO veya prostasiklin) + yoğun bakım izlemi
Vaginal doğumdaki Valsalva manevrası ve ıkınma fazı sağ ventriküle ani yük bindirerek akut sağ kalp yetmezliği ve kardiyak arresti tetikleyebilir; sezaryen daha kontrollü hemodinamik yönetim sağlar
4
Postpartum riski değerlendir
Postpartum 24-72 saat, uterus involüsyonu ile ani venöz dönüş artışı ve pulmoner vasküler kriz riski en yüksektir
Pulmoner hipertansiyonlu gebelerde ölümlerin büyük kısmı postpartum dönemde gerçekleşir; uzun süreli yoğun bakım izlemi zorunludur

Anahtar Kavram

Gebelikte ciddi pulmoner hipertansiyon WHO Maternal Kardiyak Risk Sınıf IV'tür; gebelik öncesinde mutlak kontrendikasyon oluşturur. Devam eden gebelikte doğum yönetimi multidisipliner ekip, perioperatif pulmoner vazodilatör tedavi ve sezaryen ile yapılmalıdır.
Tahmini Süre:3m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gebelikte Kalp Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru