Yüksek Riskli Gebelikler ve Patolojiler

Gebeliğinin 28. haftasında olan 24 yaşındaki bir hasta, ani başlayan bol miktarda sulu vajinal akıntı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan değerlendirmede vücut ısısı 36.8°C, idrar tahlili normal, ultrasonografide amniyotik sıvı indeksi (AFİ) 4 cm olarak ölçülüyor. Nitrazin testi pozitif ve eğreltiotu (fern) testi pozitif saptanıyor. Serviks muayenesinde serviksin kapalı olduğu görülüyor ve uterus kontraksiyonu saptanmıyor. Hastanın aktif enfeksiyon bulgusu olmadığı doğrulanıyor. Bu hastada başlanması gereken en uygun tedavi kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz iki yaşında, $G_3P_2$, 32. gebelik haftasındaki hasta, ani başlayan nefes darlığı, sağ yan ağrısı ve hemoptizi şikayetiyle acile başvuruyor. Hastanın oksijen satürasyonu %91 (oda havasında), kalp hızı 118/dk, kan basıncı 100/70 mmHg. Geçmişinde 6 ay önce sol alt ekstremitede derin ven trombozu nedeniyle tedavi aldığı öğreniliyor. Trombofili taraması yapılmamış. Toraks BT anjiyografi ile bilateral santral pulmoner emboli saptanıyor. Başlangıç antikoagülan tedavisi olarak terapötik doz düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) başlanıyor ve 6 saat sonra ölçülen anti-Xa düzeyi 0,28 IU/mL olarak geliyor (hedef: 0,6–1,0 IU/mL). Bu hastada yetersiz anti-Xa yanıtının en olası nedeni ve buna yönelik ilk yapılması gereken adım aşağıdakilerden hangisidir?

Gebelikte primer Toxoplasma gondii enfeksiyonuna ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Gebelikte maternal dokularda insülin duyarlılığının azalması ve postprandiyal glukoz seviyelerinin yükselmesi, fetusa kesintisiz besin akışını optimize eden fizyolojik bir süreçtir. Bu sürece aracılık eden, yapıca büyüme hormonu ve prolaktine benzeyen, plasentadan salgılanarak $24-28$. gebelik haftalarında pik seviyelere ulaşan temel diyabetojenik hormon aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ haftalık gebe, Graves hastalığı nedeniyle $1.$ trimesterden itibaren günlük $300 \, mg$ propiltiourasil ($PTU$) kullanmaktadır. Son yapılan kontrolde maternal serbest $T_4$ düzeyi laboratuvar referans aralığının üst sınırında, $TSH$ ise baskılı ($<0.01 \, mU/L$) bulunmuştur. Hastaya gestasyonel diyabet ($GDM$) taraması amacıyla tek aşamalı $75 \, g$ oral glukoz tolerans testi ($OGTT$) uygulanmış ve sonuçlar; açlık kan şekeri: $90 \, mg/dL$, $1.$ saat: $185 \, mg/dL$, $2.$ saat: $150 \, mg/dL$ olarak saptanmıştır. Bu hastanın klinik yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$31$ haftalık primigravid gebe, $48$ saat önce vajinadan su gelmesi şikayetiyle başvurmuş ve erken membran rüptürü (EMR) tanısıyla hospitalize edilmiştir. Yatışında ilk doz kortikosteroid ve profilaktik ampisilin-eritromisin tedavisi başlanmıştır. Takibinde maternal vital bulguları stabil izlenen (ateş: $37.1^\circ C$, nabız: $82/dk$) ve uterus hassasiyeti olmayan hastaya yapılan fetal değerlendirmede; non-reaktif NST saptanmış, biyofizik profil (BFP) skoru ise aşağıdaki gibi hesaplanmıştır:

Bu klinik tabloya göre en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$19$ haftalık monokoryonik diamniyotik ($MCDA$) ikiz gebeliği olan $28$ yaşındaki hastanın yapılan ultrasonografik değerlendirmesinde; birinci fetusta en derin amniyotik sıvı cebi $11$ cm saptanırken, ikinci fetusta bu değer $1.8$ cm olarak ölçülmüştür. İkinci fetusun mesanesinin izlenemediği ve yapılan Doppler incelemesinde bu fetusta umbilikal arterde diyastol sonu akımın kaybolduğu ($AEDF$) görülmüştür. Bu klinik tablo için en olası Quintero evresi ve önerilmesi gereken tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

33. gebelik haftasında olan 29 yaşındaki (G2P1) bir gebe, karnında ani büyüme ve nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan obstetrik ultrasonografide Amniyon Sıvısı İndeksi (ASİ) 30 cm olarak ölçülüyor (polihidramnios). İncelemede fetal mide cebinin normal boyutlarda olduğu, ancak 30 dakikalık kesintisiz gözlem süresince fetusta hiçbir fleksiyon-ekstansiyon hareketinin olmadığı ve ekstremitelerin sabit bir pozisyonda durduğu izleniyor. Maternal glukoz tolerans testi normal sınırlardadır.

Bu klinik tabloya neden olan en olası etiyoloji aşağıdakilerden hangisidir?

Yirmi dört yaşında, G1P0 olan bir hasta, 26. gebelik haftasında rutin kontrole geliyor. Özgeçmişinde herhangi bir hastalık bulunmuyor, ailede hipertansiyon öyküsü yok. Kan basıncı 138/88 mmHg ölçülüyor; 15 dakika aranın ardından tekrar yapılan ölçümde 140/90 mmHg olarak saptanıyor. Ödem yok, refleksler normalde. İdrar dipstik testi negatif, 24 saatlik idrarda protein 120 mg/gün. Karaciğer fonksiyon testleri ve trombosit sayısı normal. İki hafta sonraki kontrolünde kan basıncı 145/95 mmHg olarak ölçülüyor; 24 saatlik proteinüri 260 mg/gün olarak bildirilmektedir. Hemoglobin 11.2 g/dL, trombosit 195.000/mm³, kreatinin 0.7 mg/dL, AST 22 IU/L, ALT 18 IU/L. Fetal biyometri gestasyon haftasıyla uyumlu, umbilikal Doppler normal. Bu hastanın mevcut klinik tablosu ve en uygun tanısı nedir?

32 yaşında, $G_2 P_1$ olan 10 haftalık gebe hastanın tıbbi öyküsünde, iki yıl önce kombine oral kontraseptif kullanımı sırasında pulmoner emboli (PE) geçirdiği ve yapılan trombofili panelinde Antitrombin III eksikliği saptandığı öğreniliyor. Bu hasta için gebelik ve postpartum dönemde en uygun venöz tromboemboli (VTE) profilaksi yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

Gebeliğinin 29. haftasında düzenli uterus kontraksiyonları ve servikal açıklığın 2 cm olması üzerine erken doğum eylemi tanısıyla yatırılan hastaya tokolitik tedavi olarak indometazin başlanıyor. Tedavinin 36. saatinde yapılan kontrol fetal ekokardiyografide duktus arteriyozusta belirgin daralma ve buna sekonder triküspit yetmezliği saptanıyor. Bu aşamada fetal iyilik halini korumak için en uygun yönetim şekli aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında, ilk gebeliği olan ($G_1P_0$), vücut kitle indeksi (VKİ) $32 \text{ kg/m}^2$ olarak ölçülen hasta, gebeliğinin 9. haftasında rutin kontrol için başvuruyor. Özgeçmişinde Graves hastalığı öyküsü olan ve gebelik öncesi dönemden beri $5 \text{ mg/gün}$ Metimazol tedavisi alan hastanın kan basıncı $125/80 \text{ mmHg}$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde TSH $<0.01 \text{ mIU/L}$ ve serbest T4 hafif yüksek saptanıyor. Kan grubu A Rh(-) ve İndirekt Coombs testi negatiftir. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

30 yaşında, G1P0, 24. gestasyon haftasında olan bir gebe kadın, rutin prenatal kontrolde asemptomatik olduğu halde idrar kültüründe 100.000 CFU/mL üzerinde Escherichia coli üremesi saptanıyor. Hastanın ateşi yok, kostovertebral açı hassasiyeti yok, dizüri ya da sık idrara çıkma şikayeti bulunmuyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Monokoriyonik diamniyotik (MCDA) ikiz gebeliği olan 29 yaşındaki bir hasta, 28. gebelik haftasında yapılan kontrolde bir fetusun intrauterin eksitus (ölüm) olduğu saptanarak refere edilmiştir. Hayatta kalan diğer fetusun ultrasonografik değerlendirmesi şu an için normaldir. Bu klinik tabloda, hayatta kalan fetusta gelişebilecek nörolojik hasarın (serebral palsi vb.) *temel patofizyolojik mekanizması* ve bu aşamada önerilen *en uygun yönetim yaklaşımı* aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?

32 yaşında, G2P1, 28. gebelik haftasındaki bir hastanın yapılan rutin taramalarında HBsAg pozitif saptanmıştır. İleri tetkiklerde HBeAg pozitif, Anti-HCV negatif, Anti-HIV negatif ve HBV DNA düzeyi 2.500.000 IU/mL olarak bulunmuştur. Karaciğer enzim düzeyleri (ALT/AST) normal sınırlardadır. Bu hastada, doğum sonrası bebeğe uygulanacak standart aşı ve immünglobulin profilaksisine ek olarak, vertikal geçiş riskini en aza indirmek amacıyla izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşındaki G2P1 gebe, 26. gebelik haftasında rutin antenatal kontrolüne geliyor. Özgeçmişinde 2 yıl önce Graves hastalığı nedeniyle total tiroidektomi yapıldığı ve günlük $125\ \mu g$ levotiroksin kullandığı öğreniliyor. Mevcut laboratuvar tetkiklerinde TSH: $1.2\ mIU/L$ (N: 0.5-2.5) olarak saptanıyor ancak TSH reseptör antikoru (TRAb) düzeyinin referans üst sınırının 5 katı olduğu görülüyor. Yapılan fetal ultrasonografide fetal kalp atımı $178/dk$ (taşikardi), fetal guatr ve kemik yaşında ilerleme tespit ediliyor. Bu klinik tabloda, fetal durumu tedavi etmek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında, G1P0, 16. gebelik haftasında olan bir kadın antenatal poliklinik kontrolüne geliyor. Özgeçmişinde özellik yok. Rutin serolojik taramada CMV IgG pozitif, CMV IgM negatif saptanıyor. Bunun üzerine araştırılması amacıyla CMV IgG avidite testi yapılıyor: avidite indeksi %68 olarak raporlanıyor. Hasta endişeli olup başka serolojik testler istiyor; bu kez CMV IgM tekrar bakılıyor ve sınırda pozitif (gri zon) olarak geliyor. Ultrasonografide fetal biyometri gebelik haftasıyla uyumlu, yapısal anomali saptanmıyor. Bu klinik tabloda annenin CMV enfeksiyonu durumu ve fetüse bulaşma riski açısından en doğru değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

29 yaşında primigravid hasta, bilinen kalp hastalığı nedeniyle 10. gebelik haftasında kardiyoloji ve obstetri ortak konseyinde değerlendiriliyor. Hastanın yapılan ekokardiyografisinde ve klinik muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması, hastanın Modifiye WHO (mWHO) sınıflamasına göre 'Sınıf IV' (maternal mortalite riskinin aşırı yüksek olduğu ve gebeliğin kontrendike kabul edildiği) grubunda yer aldığını gösterir?

$28$ haftalık, kronik hipertansiyon tanısıyla takip edilen bir gebede yapılan obstetrik ultrasonografide tahmini fetal ağırlık $2.$ persentilde saptanıyor. Doppler değerlendirmesinde umbilikal arterde ters diyastolik akım (REDV) izlenirken, orta serebral arter (MCA) pulsatilite indeksinin (PI) düşük ($<5.$ persentil) olduğu görülüyor. Duktus venozus (DV) incelemesinde PI değeri yüksek ($>95.$ persentil) ancak "a" dalgası pozitif olarak değerlendiriliyor. Maternal durumu stabil, biyofizik profili $8/10$ ve non-stres testi (NST) reaktif olan bu gebede en uygun yönetim hangisidir?

Monokoryonik-diamniyotik ikiz gebeliği olan 28 yaşındaki bir kadın, 18. gebelik haftasında rutin ultrasonografiye alınıyor. Doppler incelemesinde donor fetüste umbilikal arterde end-diastolik akımın tersine döndüğü (reverse end-diastolic flow), alıcı fetüste ise derin servikal kanalda 8 cm amniyotik sıvı cepleri saptanıyor. Her iki fetüste de mesane görüntülenebilmekte, hidrops bulgusu bulunmamaktadır. Bu klinik tabloya göre Quintero evrelemesi ve tercih edilmesi gereken birincil tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?