Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorGastrointestinal Kanamalar

5252 yaşında erkek hasta, masif hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ikter, asit ve spider anjiyomlar saptanıyor. Kan basıncı 85/5585/55 mmHg, nabız 115115/dakika ölçülüyor. Yapılan acil üst GİS endoskopisinde özofagusta grade 11 (küçük) varisler saptanıyor ancak kanama odağı izlenmiyor. Mide antrumunda 22 cm çapında, üzerinde yerinden oynamayan bir pıhtı (Forrest IIb) bulunan peptik ülser saptanıyor. Pıhtı endoskopik olarak uzaklaştırıldığında, altta fışkırır tarzda arteryel kanama (Forrest Ia) saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Lezyona endoskopik kombine tedavi (adrenalin enjeksiyonu ve termal/mekanik yöntem) uygulanması ve intravenöz seftriakson tedavisi başlanmasıCevap
  2. B
    Ülser zeminindeki pıhtı saptandığı için endoskopik tedavi uygulanmadan yüksek doz intravenöz proton pompa inhibitörü infüzyonu ile takip edilmesi
  3. C
    Sadece endoskopik bant ligasyonu uygulanması ve portal basıncı düşürmek için intravenöz terlipressin başlanması
  4. D
    Endoskopik hemostaz sonrası sadece oral proton pompa inhibitörü başlanması ve siroz evrelemesi için biyopsi planlanması
  5. E
    Hastada eş zamanlı özofagus varisleri bulunduğu için acil transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) prosedürüne yönlendirilmesi

Cevap

Lezyona endoskopik kombine tedavi uygulanması ve intravenöz seftriakson tedavisi başlanması
Karaciğer sirozu olan hastalarda, üst gastrointestinal kanamanın kaynağı ister varis olsun ister varis dışı (bu vakada Forrest Ia peptik ülser), bakteriyel translokasyonu önlemek, re-kanama riskini düşürmek ve sağkalımı artırmak için intravenöz seftriakson (11 g/gün) gibi geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi verilmelidir. Endoskopik olarak Forrest Ia lezyonlarda adrenalin enjeksiyonuna ek olarak mekanik (hemoklips) veya termal (argon plazma koagülasyonu, heater probe) yöntemlerin kombine edilmesi standart tedavi yaklaşımıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik durumunu ve altta yatan hastalıklarını değerlendir
Hastada karaciğer sirozu bulguları (ikter, asit, spider anjiyom) mevcut.
Sirozlu hastalarda Gİ kanama yönetimi, standart hastalardan farklılık gösterir.
2
Endoskopik bulguları Forrest sınıflamasına göre yorumla
Kanama odağı varis değil, fışkırır tarzda arteryel kanama gösteren (Ia) bir peptik ülserdir.
Forrest Ia ve Ib lezyonlar en yüksek re-kanama riskine sahiptir ve agresif endoskopik tedavi gerektirir.
3
Endoskopik tedavi modalitesini seç
Sadece adrenalin yerine kombine tedavi (adrenalin + klips veya termal koagülasyon) uygulanır.
Kombine tedavi, yüksek riskli peptik ülserlerde tekli tedaviye göre üstündür.
4
Eşlik eden siroz için gereken ek önlemleri belirle
İntravenöz seftriakson profilaksisi başlanır.
Sirozlu hastalarda Gİ kanama kaynağı ne olursa olsun antibiyotik profilaksisi re-kanama ve mortaliteyi anlamlı düzeyde azaltır.

Anahtar Kavram

Siroz zemininde gelişen varis dışı Gİ kanamalarda antibiyotik profilaksisi ve Forrest Ia lezyon yönetimi.

Daha Fazla Pratik

Forrest sınıflamasına göre endoskopik bulguların re-kanama risk oranlarını ve hangi sınıflarda taburculuğun güvenli olduğunu tekrar edin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Gastrointestinal Kanamalar

Bu konudan daha fazla soru