Examkin

Soru

Zorluk: ZorGastrointestinal Kanamalar

5858 yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz (Child−PughChild-Pugh BB) tanısıyla izlenirken, siyah renkli dışkılama (melena) ve halsizlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 95/6095/60 mmHg, nabız 110/dk110/dk, batında asit ve splenomegali saptanıyor. Hemoglobin düzeyi 8.28.2 g/dL olarak ölçülüyor. Yapılan üst GI˙SGİS endoskopisinde özofagusta evre 11 varisler saptanıyor ancak aktif kanama bulgusuna rastlanmıyor. Mide antrumunda ise 1.51.5 cm çapında, ortasında kanamayan görünür damar izlenen bir ülser (Forrest IIAIIA) saptanıyor ve endoskopik hemostaz başarıyla uygulanıyor. Bu hastanın takibi ve tedavisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Varis dışı bir kanama odağı saptandığı için seftriakson gibi antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.
  2. B
    Hemoglobin düzeyini 1212 g/dL'nin üzerine çıkarmak için agresif eritrosit transfüzyonu ve sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır.
  3. Re-kanama riskini azaltmak amacıyla 7272 saat yüksek doz intravenöz PPI infüzyonu ve seftriakson tedavisi birlikte uygulanmalı; transfüzyon hedefi ise kısıtlayıcı tutulmalıdır.Cevap
  4. D
    Portal basıncı düşürmek ve re-kanamayı önlemek amacıyla akut fazda hemen oral propranolol başlanmalıdır.
  5. E
    Forrest IIAIIA lezyonlarda başarılı endoskopik tedavi sonrası re-kanama riski %5\%5'in altında olduğu için hasta aynı gün taburcu edilebilir.

Cevap

Sirozlu bir hastada Forrest IIAIIA peptik ülser kanaması saptandığında, tedavi yaklaşımı hem ülserin yüksek re-kanama riskini (Forrest IIAIIA) hem de sirozun getirdiği ek riskleri (enfeksiyon ve portal hipertansiyon) kapsamalıdır. Bu doğrultuda 7272 saat IVIV PPIPPI infüzyonu, antibiyotik profilaksisi ve kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi birlikte uygulanmalıdır.
Sirozlu hastalarda üst gastrointestinal kanama yönetimi kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi (hedef Hb 7−97-9 g/dL) ve antibiyotik profilaksisi (Seftriakson gibi) üzerine kuruludur. Peptik ülser saptandığında ise Forrest sınıflamasına göre yüksek riskli (Forrest IAIA, IBIB, IIAIIA) lezyonlar saptanan hastalarda endoskopik hemostaz sonrası 7272 saatlik intravenöz proton pompası inhibitörü (PPIPPI) infüzyonu re-kanama riskini anlamlı düzeyde azaltmaktadır. Bu vaka özelinde Forrest IIAIIA görünümü bu protokolün uygulanmasını gerektirir.

Adım Adım Çözüm

1
Hemodinamik durumun değerlendirilmesi ve resüsitasyon hedeflerinin belirlenmesi.
Hipovolemik şok tablosunda kısıtlayıcı strateji ile hemoglobin hedefi 7−97-9 g/dL olarak belirlendi.
Sirozlu hastalarda aşırı hacim yüklemesi portal basıncı artırarak varis kanamasını tetikleyebilir veya mevcut kanamayı artırabilir.
2
Endoskopik bulguların Forrest sınıflamasına göre evrelenmesi ve tedavisi.
Kanamayan görünür damar (Forrest IIAIIA) saptandı ve hemostaz sağlandı.
Forrest IIAIIA lezyonlar tedavi edilmezse yaklaşık %50\%50 re-kanama riskine sahiptir; başarılı tedavi sonrası da yüksek riskli takibi gerekir.
3
İşlem sonrası farmakolojik tedavinin düzenlenmesi.
7272 saat IVIV PPIPPI infüzyonu ve intravenöz seftriakson başlandı.
PPIPPI ülser iyileşmesini sağlar ve pıhtı stabilitesini artırır; antibiyotikler ise sirozlu hastalarda enfeksiyonu (özellikle SBPSBP) önleyerek mortaliteyi azaltır.

Anahtar Kavram

Sirozlu hastalarda varis dışı üst GI˙SGİS kanamalarının yönetimi (Forrest sınıflaması ve spesifik siroz protokolleri).
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Gastrointestinal Kanamalar

Bu konudan daha fazla soru