yaşında erkek hasta, bilinen Child-Pugh B evre karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise son saattir olan masif melena ve baş dönmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı mmHg, nabız saptanıyor; asit ve hafif splenomegali dışında ek özellik saptanmıyor. Acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus ve mide varislerinde aktif kanama veya yeni kanama belirtisi saptanmıyor; ancak duodenum bulbusunda cm çaplı, üzerinde "kanamayan görünür damar" ( ) saptanan bir ülser izleniyor. Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?
- Ülsere yönelik endoskopik tedavi (enjeksiyon, termal veya mekanik yöntemler) uygulanması ve ardından intravenöz proton pompası inhibitörü başlanmasıCevap
- BLezyon o sırada aktif kanamadığı için sadece oral proton pompası inhibitörü verilerek ayaktan takip edilmesi
- CPortal hipertansiyonu azaltmak ve yeni kanamaları önlemek için hemen oral propranolol tedavisine başlanması
- DSadece intravenöz oktreotid infüzyonu ve geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi ile takip edilmesi
- EEndoskopik bulgular o an için stabil olduğu için acil cerrahi konsültasyonu istenerek gastroduodenal arter ligasyonu yapılması
Cevap
Duodenumda saptanan Forrest IIa ülser lezyonuna yönelik kombine endoskopik tedavi uygulanması ve ardından intravenöz proton pompası inhibitörü başlanması en uygun yaklaşımdır.
Siroz hastalarında üst GİS kanaması görüldüğünde ayırıcı tanıda peptik ülser mutlaka dışlanmalıdır. Endoskopide saptanan Forrest IIa (kanamayan görünür damar) lezyonu, re-bleeding riski çok yüksek olduğu için stabil kabul edilmez. Bu hastalarda endoskopik yöntemlerle damarın kapatılması ve ardından mide asit salgısının PPİ ile güçlü bir şekilde baskılanması standart yaklaşımdır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Sirozlu her üst GİS kanaması varis kaynaklı değildir; peptik ülser saptandığında Forrest sınıflaması baz alınarak agresif tedavi uygulanmalıdır.
Tahmini Süre:1m 30s