Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorHirsutizm ve Virilizasyon

27 yaşında kadın hasta, beş yıldır giderek artan vücut kıllanması ve son iki yıldır adet düzensizliği şikayetiyle başvuruyor. Muayenede Ferriman-Gallwey skoru 22 olarak saptanıyor; ses kalınlaşması, kliteromegali (klitoris boyutu 15 mm) ve temporal saç çizgisi gerilemesi dikkat çekiyor. Laboratuvar bulgularında sabah 8'de alınan total testosteron 4,8 nmol/L (N: 0,5–2,6), DHEA-S 420 µg/dL (N: 65–380), 17-OHP bazal değeri 2,1 ng/mL (N: <2) ve ACTH stimülasyon testinde 60 dakikada 17-OHP 8,4 ng/mL olarak ölçülüyor. Pelvik USG'de her iki over normal boyutlarda ve morfolojide. Bu hastada en olası tanı ve bu tanıyı destekleyen en kritik bulgu kombinasyonu hangisidir?

  1. Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi (21-hidroksilaz eksikliği) – ACTH stimülasyon testinde 17-OHP'nin >10 ng/mL eşiğini geçmemesine karşın bazal değer ile poststimülasyon değeri arasındaki ≥5 ng/mL artış ve eşlik eden virilizasyon bulgularıCevap
  2. B
    Polikistik over sendromu – Rotterdam kriterlerinden ikisinin karşılanması (oligo-anovulasyon ve hiperandrojenizm) ve Ferriman-Gallwey skorunun 8'in üzerinde olması tanı için yeterlidir
  3. C
    Adrenal androjen salgılayan tümör – DHEA-S'nin 700 µg/dL'nin üzerinde ve/veya total testosteronun 5,2 nmol/L'nin üzerinde olmadığı durumlarda tümör dışlanamaz; bu nedenle adrenal BT çekilmesi gerekmektedir
  4. D
    Klasik konjenital adrenal hiperplazi (tuz kaybettiren form) – Bazal 17-OHP yüksekliği ve virilizasyon bulguları yenidoğan döneminde ortaya çıkmadan ileri yaşa kadar sürebilir ve geç tanı alabilir
  5. E
    Over kaynaklı androjen fazlalığı (hiperteköz) – Over normal boyutlarda görünse de stromal hipertekoz USG ile her zaman saptanamaz ve total testosteron yüksekliği tek başına over kökenini destekler

Cevap

Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi (21-hidroksilaz eksikliği) – bazal 17-OHP sınır değeri, ACTH stimülasyon testinde belirgin artış ve eşlik eden virilizasyon bulgularının kombinasyonu tanısaldır.
Non-klasik KAH (21-hidroksilaz eksikliği) tanısını destekleyen bulgular şu şekilde örtüşmektedir: (1) Virilizasyon ciddiyeti – kliteromegali 15 mm, ses kalınlaşması ve temporal saç çizgisi gerilemesi PKOS veya fonksiyonel over hiperandrojenizminin ötesinde androjen yüklenmesine işaret eder; (2) 17-OHP biyokimyası – bazal değerin 2 ng/mL sınırında seyretmesi ve ACTH stimülasyonu ile 8,4 ng/mL'ye ulaşması 21-hidroksilaz enzim bloğunu yansıtır; (3) DHEA-S'nin hafif yüksekliği adrenal kaynak lehine bir sinyal sunarken tümör eşiklerini aşmaması yavaş enzimatik defekti destekler; (4) Normal over morfolojisi PKOS üçüncü kriterini ortadan kaldırır. Bu dört bulgunun bütünlüğü non-klasik KAH'ı tanımlar.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablonun ağırlığını değerlendirin: hirsutizm mi, virilizasyon mu?
Ferriman-Gallwey skoru 22 (>8 = hirsutizm), kliteromegali >10 mm, ses kalınlaşması, temporal çizgi gerilemesi → bu bulgular yalnızca hirsutizm değil, tam virilizasyon tablosuna işaret eder.
Virilizasyon bulguları (kliteromegali, ses kalınlaşması, temporal alopesi) PKOS gibi fonksiyonel nedenlerde nadiren görülür; androjen düzeyi yüksekliğinin şiddetini ve adrenal köken olasılığını artırır.
2
Hormonal profili analiz edin: testosteron kaynağını ve seviyesini belirleyin.
Total testosteron 4,8 nmol/L (referans üst sınır 2,6 nmol/L) – yaklaşık iki katı. DHEA-S 420 µg/dL – hafif yüksek (adrenal köken işareti). Testosteron >5,2 nmol/L değil, dolayısıyla tümör kesim değerini aşmıyor.
DHEA-S adrenal kaynaklı androjenin özgül markeridir. Orta derecede yükselmesi adrenal enzimatik defekti, masif yükselmesi (>700 µg/dL) ise tümörü düşündürür. Bu hastada tümör eşiği aşılmamıştır.
3
17-OHP değerlerini yorumlayın ve ACTH stimülasyon test sonucunu değerlendirin.
Bazal 17-OHP 2,1 ng/mL (sınırda yüksek; >2 ng/mL non-klasik KAH için şüpheli). ACTH stimülasyonu sonrası 8,4 ng/mL → bazalden 6,3 ng/mL artış. Non-klasik KAH için diagnostik eşik: stimülasyon sonrası 17-OHP >10 ng/mL (bazı kılavuzlarda) veya bazal >6 ng/mL (klasik). Bu hastada bazal sınırda, stimülasyon sonrası 8,4 ng/mL ile non-klasik KAH tanısal aralığındadır.
21-hidroksilaz eksikliğinde 17-hidroksiprogesteron birikir. ACTH stimülasyon testi enzimatik rezervi zorlayarak gizli defekti ortaya çıkarır. Stimülasyon sonrası 17-OHP >10 ng/mL klasik kesim değeri olmakla birlikte, bazal değerle birlikte değerlendirildiğinde 8,4 ng/mL de non-klasik KAH için tanısal kabul edilebilir.
4
PKOS ve tümör olasılığını dışlayın.
Pelvik USG'de over morfolojisi normal → PKOS için üçüncü Rotterdam kriteri yok. Virilizasyon bulguları PKOS ile açıklanamaz. Testosteron ve DHEA-S tümör kesim değerlerinin altında, klinik seyir yavaş (5 yıl) → androjen salgılayan tümör olasılığı düşük.
Ayırıcı tanıda sistematik dışlama, gereksiz invazif tetkikten kaçınmayı sağlar. Bu hastada adrenal enzimatik defekt lehine bulgular baskındır.
5
Tanıyı netleştirin ve kritik bulgu kombinasyonunu ifade edin.
Non-klasik KAH (21-hidroksilaz eksikliği): yavaş başlangıç, virilizasyon, sınırda bazal 17-OHP + ACTH stimülasyonunda belirgin artış, hafif DHEA-S yüksekliği, normal over morfolojisi.
Tüm bulgular bütünüyle adrenal enzimatik defekti göstermektedir. Non-klasik form erişkin kadında geç başlangıçlı olabilir ve çoğunlukla yanlışlıkla PKOS tanısı alır.

Anahtar Kavram

Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi (21-hidroksilaz eksikliği) tanısında ACTH stimülasyon testi ile 17-OHP yanıtı, virilizasyon bulgularının ağırlığı ve adrenal androjen profilinin tümör eşiğinin altında seyretmesinin kombinasyonu belirleyicidir.
Tahmini Süre:4m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Hirsutizm ve Virilizasyon

Bu konudan daha fazla soru