28 yaşında kadın hasta, 4 yıldır giderek artan kıllanma şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenede klitoromegali saptanmıyor, Ferriman-Gallwey skoru 11. Laboratuvar bulguları: Total testosteron: 68 ng/dL (N: 20–70), DHEA-S: 410 µg/dL (N: 40–430), 17-OHP (bazal): 1,8 ng/mL (N: <2). Tiroid fonksiyon testleri ve prolaktin normal. Adet düzeni düzenli (28 günlük sikluslar). Transvajinal ultrasonografide over boyutları normal, folikül sayısı ikili overde toplamda 12 (eşik değer altı). Beş yıldır kullandığı ilaç sorgulandığında, uzun süreli düşük doz metotrexat tedavisi aldığı öğreniliyor. Hastanın kıllanması için en olası açıklama aşağıdakilerden hangisidir?
- İlaç kaynaklı hirsutizm (metotrexat ilişkili)Cevap
- BPolikistik Over Sendromu (PKOS) – Rotterdam kriteri karşılanmış
- CNonklasik konjenital adrenal hiperplazi (NOKAK) – 21-hidroksilaz eksikliği
- Dİdiyopatik hirsutizm
- EAndrojen salgılayan over tümörü
Cevap
Metotrexat uzun süreli kullanımına bağlı ilaç kaynaklı hirsutizm
Uzun süreli metotrexat kullanımının hirsutizme neden olabileceği iyi belgelenmiştir. Bu hastada total testosteron, DHEA-S ve 17-OHP değerlerinin tamamı normal referans aralığındadır; dolayısıyla biyokimyasal hiperandrojenizm yoktur. Adet düzeni düzenli olduğundan anovulasyon da mevcut değildir. Ultrasonografik PKOS görünümü eşik değerinin altındadır. NOKAK için 17-OHP <2 ng/mL ile dışlanmıştır. Androjen salgılayan tümörü düşündürecek hızlı seyir, klitoromegali veya testosteron >200 ng/dL gibi bulgular yoktur. Tüm bu nedenler sistematik olarak dışlandığında, klinik tabloyu açıklayan tek faktör uzun süreli metotrexat kullanımıdır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Hirsutizm etiyolojisinde ilaç nedenselliği; tanı hiyerarşisinde hormonal profil ve PKOS/NOKAK dışlamasından sonra ilaç öyküsünün sistematik değerlendirilmesi
Tahmini Süre:3m 30s