Examkin

Soru

Zorluk: OrtaAkut Böbrek Hasarı

64 yaşında kalp yetersizliği tanılı kadın hasta, artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle servise yatırılıyor. Fizik muayenede jugüler venöz dolgunluk, bilateral akciğer bazallerinde raller ve gode bırakan pretibial ödem (+3) saptanıyor. Hastaya intravenöz furosemid infüzyonu başlanıyor. Tedavinin 3. gününde hastanın nefes darlığı geriliyor ancak idrar miktarında belirgin azalma (oligüri) gelişiyor. Serum kreatinin değeri 1.1 mg/dL'den 2.8 mg/dL'ye yükseliyor. Eş zamanlı bakılan idrar tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

ParametreDeğer
İdrar Sodyumu (UNaU_{Na})52 mEq/L
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu (FENaFE_{Na})%2.6
İdrar Osmolalitesi650 mOsm/kg
İdrar MikroskopisiNadir hiyalin silindirler, hücresiz

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Prerenal akut böbrek hasarıCevap
  2. B
    İskemik akut tübüler nekroz
  3. C
    Akut interstisyel nefrit
  4. D
    Postrenal akut böbrek hasarı
  5. E
    Akut glomerülonefrit

Cevap

Prerenal akut böbrek hasarı
Hastada diüretik tedavisi sonrası gelişen bir akut böbrek hasarı tablosu vardır. Normal şartlarda FENa>%1FE_{Na} > \%1 renal hasarı (ATN) düşündürse de, furosemid kullanımı sodyum geri emilimini bloke ettiği için bu indeksi güvenilmez kılar. Prerenal/ATN ayrımında belirleyici olan diğer iki faktör idrar osmolalitesi ve sedimenttir. İdrar osmolalitesinin yüksek olması (650 mOsm/kg), tübüllerin konsantrasyon yeteneğini koruduğunu gösterir (ATN'de tübüler hasar nedeniyle idrar dansitesi plazmaya eşitlenir). Ayrıca idrar sedimentinin 'temiz' olması ve sadece hiyalin silindir (Tamm-Horsfall proteini presipitasyonu) içermesi prerenal etyolojiyi kanıtlar. ATN'de tübüler epitel hücreleri ve granüler silindirler görülürdü.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik senaryoyu analiz et
Kalp yetersizliği olan ve yüksek doz diüretik alan bir hastada gelişen akut böbrek hasarı tablosu mevcuttur.
Etiyolojiyi belirlemek için hastanın ilaç öyküsü ve volüm durumu kritik öneme sahiptir.
2
Böbrek fonksiyon indekslerini ve karıştırıcı faktörleri değerlendir
FENaFE_{Na} > %1 ve UNaU_{Na} > 40 mEq/L normalde renal hasarı (ATN) düşündürür, ancak hasta diüretik (furosemid) kullanmaktadır.
Loop diüretikleri sodyum geri emilimini engelleyerek FENaFE_{Na} ve UNaU_{Na} değerlerini yapay olarak yükseltir (yalancı pozitiflik).
3
Tübüler fonksiyonu ve idrar sedimentini yorumla
İdrar osmolalitesi yüksek (650 mOsm/kg) ve sediment temiz (sadece hiyalin silindirler var).
Yüksek osmolalite tübüllerin suyu geri emebildiğini (fonksiyonel olduğunu) gösterir. Hiyalin silindirler prerenal azoteminin tipik bulgusudur. ATN'de ise 'kirli kahverengi' granüler silindirler ve izostenüri (idrar osmolalitesi ~ plazma osmolalitesi) görülür.
4
Tanıyı kesinleştir
Diüretik etkisiyle sodyum atılımı artmış olsa da, tübüler fonksiyonların korunduğunu gösteren bulgular (yüksek osmolalite, temiz sediment) nedeniyle tanı Prerenal ABH'dir.
Diüretik kullanan hastalarda prerenal/renal ayrımında FENaFE_{Na} yerine FEUreaFE_{Urea} (Fraksiyone Üre Ekskresyonu) kullanımı daha güvenilirdir ancak mevcut verilerle (osmolalite ve sediment) tanıya gidilebilir.

Anahtar Kavram

Diüretik kullanan hastalarda Prerenal ABH ile Akut Tübüler Nekroz (ATN) ayrımında FENaFE_{Na} güvenilir değildir; idrar osmolalitesi ve mikroskopisi (sediment) daha değerlidir.

İpuçları

1
Hastanın aldığı ilaç tedavisinin (furosemid) idrar sodyum atılımı üzerindeki etkisini düşünün.
2
Akut Tübüler Nekrozda (ATN) böbrek idrarı konsantre edebilir mi? İdrar osmolalitesi 650 mOsm/kg olan bir hastada tübüller hasarlı mıdır?
3
Diüretik kullanan hastalarda FENaFE_{Na} değeri prerenal/renal ayrımında yanıltıcıdır. Tanı için idrar sedimentine (hiyalin silindirler) ve osmolaliteye odaklanın.

Daha Fazla Pratik

Diüretik kullanımının asit-baz dengesi üzerindeki etkisini (metabolik alkaloz) sorgulayan bir soru ile devam edilebilir.

Alternatif Yöntem

Diüretik kullanan hastalarda prerenal/renal ayrımı için FENaFE_{Na} yerine Fraksiyone Üre Ekskresyonu (FEUreaFE_{Urea}) hesaplanabilir. FEUrea<%35FE_{Urea} < \%35 olması prerenal azotemiyi güçlü şekilde destekler.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Akut Böbrek Hasarı

Bu konudan daha fazla soru