Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPlevra Hastalıkları

Elli sekiz yaşında bir erkek, yaklaşık on gündür süregelen yüksek ateş, öksürük ve nefes alırken batan tarzda sağ yan ağrısı şikayetleriyle kliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ hemitoraks bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral sıvı izlenmesi üzerine yapılan torasentez sonuçları şu şekildedir:

- Plevra sıvısı protein / Serum protein: 0,680,68
- Plevra sıvısı LDH: 12401240 U/L (Serum LDH üst sınırı: 200200 U/L)
- pH: 7,057,05
- Glukoz: 3232 mg/dL
- Gram boyama ve kültür: Mikroorganizma saptanmadı.

Hastaya ampirik antibiyotik tedavisi ile birlikte 2424 F göğüs tüpü takılıyor. Ancak drenaj miktarının yetersiz kalması ve klinik tablonun düzelmemesi üzerine çekilen toraks ultrasonografisinde plevral aralıkta "bal peteği" görünümüyle uyumlu çok sayıda kalın septasyon izleniyor.

Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Antibiyotik tedavisini geniş spektrumlu bir karbapenem ile değiştirerek takibe devam etmek
  2. B
    Mevcut göğüs tüpünü 3232 F kalınlığında daha geniş bir tüp ile değiştirmek
  3. Plevral boşluğa intraplevral doku plazminojen aktivatörü (tPA) ve deoksiribonükleaz (DNase) kombinasyonu uygulamakCevap
  4. D
    Hastayı acil açık torakotomi ve dekortikasyon operasyonuna yönlendirmek
  5. E
    Mevcut tüpü klempleyerek plevral boşluğa tek başına intraplevral streptokinaz uygulamak

Cevap

Plevral boşluğa intraplevral doku plazminojen aktivatörü ve deoksiribonükleaz kombinasyonu uygulamak
Verilen laboratuvar bulguları (düşük pH, düşük glukoz, yüksek LDH) ve klinik seyir, hastada komplike parapnömonik efüzyon geliştiğini göstermektedir. Ultrasonografide izlenen septasyonlar (lokülasyon), standart göğüs tüpü drenajının neden başarısız olduğunu açıklamaktadır. Güncel literatür ve TUS müfredatında, bu aşamada cerrahiye (VATS veya dekortikasyon) gitmeden önce drenajı artırmak amacıyla intraplevral doku plazminojen aktivatörü ve DNase kombinasyonu kullanımı en uygun 'bir sonraki adım' olarak kabul edilir.

Adım Adım Çözüm

1
Plevral sıvının karakterini belirle
Protein oranı >0,5> 0,5 ve LDH >200> 200 (ULN'nin 2/32/3'ünden fazla) olduğu için sıvı eksüda karakterindedir.
Light kriterlerine göre eksüda/transüda ayrımı yapılır.
2
Parapnömonik efüzyonun tipini değerlendir
pH <7,20< 7,20, glukoz <60< 60 mg/dL ve LDH >1000> 1000 U/L olduğu için bu bir "komplike parapnömonik efüzyon"dur.
Komplike efüzyonlarda ampirik antibiyotik tedavisine ek olarak drenaj (tüp torakostomi) zorunludur.
3
Drenaj yetersizliğinin nedenini ve ultrason bulgularını analiz et
Göğüs tüpüne rağmen drenajın olmaması ve USG'deki septasyonlar (bal peteği görünümü), sıvının loküle olduğunu gösterir.
Loküle sıvılarda standart tüp drenajı mekanik engeller nedeniyle başarısız olur.
4
En güncel medikal tedavi yöntemini seç
MIST-2 protokolü uyarınca tPA (fibrini eritmek için) ve DNase (nötrofil DNA'sının neden olduğu viskoziteyi azaltmak için) kombinasyonu uygulanır.
Kombine tedavi, tek başına ajan kullanımına veya cerrahiye gitmeden önceki en etkili medikal adımdır.

Anahtar Kavram

Komplike parapnömonik efüzyonlarda lokülasyon geliştiğinde tPA ve DNase kombinasyonu en etkili medikal yönetim stratejisidir.

Alternatif Yöntem

Eğer tPA+DNase kombinasyonu başarısız olursa veya hastada organize plevral kalınlaşma/akciğer ekspansiyon kusuru varsa, Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) en uygun cerrahi seçenektir.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Plevra Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru