70 yaşında erkek hasta, son 4 aydır giderek artan efor dispnesi (NYHA sınıf III) şikayeti … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$70$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi ( $NYHA$ sınıf $III$ ) şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında $2/6$ şiddetinde geç sistolik üfürüm ve $S2$ sertliğinde azalma saptanıyor. Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ( $EF$ ) $\%25$ , aort kapak alanı ( $AVA$ ) $0,7$ $cm^2$ , ortalama gradiyent $26$ $mmHg$ ve atım hacmi indeksi ( $SVI$ ) $28$ $mL/m^2$ olarak ölçülüyor. Hastaya yapılan düşük doz dobutamin stres ekokardiyografisinin ( $DSE$ ) sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Parametre	Bazal Değer	Düşük Doz Dobutamin ( $20$ $\mu$ g/kg/dk)
Atım Hacmi İndeksi ( $SVI$ )	$28$ $mL/m^2$	$31$ $mL/m^2$
Ortalama Gradiyent	$26$ $mmHg$	$30$ $mmHg$
Aort Kapak Alanı ( $AVA$ )	$0,7$ $cm^2$	$0,8$ $cm^2$

Bu hasta için yönetime karar vermek amacıyla yapılması gereken en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile aort kapak kalsiyum yükü ölçümüCevap
B
Apekste duyulan ve sol koltuk altına yayılan pansistolik üfürümün şiddetini artırmak için hastaya çömelme (squatting) manevrası yaptırmak
C
Kalp yetersizliği semptomlarını kontrol altına almak ve mortaliteyi azaltmak için yüksek doz loop diüretiği ve digoksin tedavisi başlamak
D
Kan basıncını $130/80$ $mmHg$ altına indirmek amacıyla hızla vazodilatör etkili kalsiyum kanal blokeri tedavisi eklemek
E
EKG'de $R-R$ mesafesi üzerinden kalp hızını hesaplayarak hastaya taşikardi nedeniyle acil beta-bloker infüzyonu başlamak

Cevap

Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile aort kapak kalsiyum yükü ölçümü yapılması en uygun adımdır.

Hastada saptanan düşük akımlı, düşük gradiyentli aort darlığı (LFLG-AS) tablosunda, dobutamin stres ekokardiyografide atım hacmi artışının %20'nin altında kalması 'kontraktil rezerv yokluğu' olarak tanımlanır. Bu durumda gradiyent veya kapak alanındaki minimal değişimler darlığın gerçek ciddiyetini ayırt edemez. Güncel kılavuzlar, bu hasta grubunda kapağın anatomik kalsifikasyon yükünün (erkeklerde >2000, kadınlarda >1200 Agatston ünitesi ciddi darlık lehinedir) BT ile ölçülmesini önermektedir.

Adım Adım Çözüm

Bazal ekokardiyografi bulgularını analiz et.

Düşük EF (%25), düşük gradiyent (26 mmHg < 40) ve düşük akım (SVI 28 < 35) saptandı.

Bu tablo 'Klasik Düşük Akımlı, Düşük Gradiyentli Aort Darlığı' olarak tanımlanır ve gerçek darlık ile psödo-darlık ayrımı gerektirir.

Dobutamin Stres Ekokardiyografi (DSE) yanıtını değerlendir.

Atım hacmi indeksi 28'den 31'e çıkmıştır; bu %10,7'lik bir artışa tekabül eder.

Kontraktil rezerv varlığı için atım hacminde en az %20 artış beklenir; bu hastada kontraktil rezerv yoktur.

Kontraktil rezerv yokluğunda güncel kılavuz algoritmasını uygula.

Rezerv yokluğunda DSE sonuçları (AVA ve gradiyent değişimi) güvenilir kabul edilmez.

2021 ESC Valvüler Kalp Hastalıkları kılavuzuna göre, rezervi olmayan düşük gradiyentli AD hastalarında darlığın ciddiyetini teyit etmek için BT kalsiyum skoru bakılması Sınıf I endikasyondur.

Anahtar Kavram

Düşük akımlı, düşük gradiyentli aort darlığında kontraktil rezerv yoksa kapak kalsiyum skoru ile ciddiyet tayini yapılır.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru