Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorAkut Böbrek Yetmezliği

66 yaşında, steroid dirençli nefrotik sendrom tanısıyla izlenen ve şiddetli ödem nedeniyle son 11 haftadır yüksek doz furosemid tedavisi alan bir çocuk; kusma, karın ağrısı ve idrar miktarında belirgin azalma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı 75/4575/45 mmHg, kalp hızı 140140/dk, turgor ve tonus azalmış saptanıyor.

Yapılan laboratuvar incelemelerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:

TetkikSonuç
Serum Kreatinin2.82.8 mg/dL (Bazal: 0.60.6 mg/dL)
Serum BUN6464 mg/dL
İdrar Sodyumu (UNaU_{Na})4848 mEq/L
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu (FENaFE_{Na})%2.6\%2.6

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada prerenal azotemi ile akut tübüler nekroz (ATN) ayırıcı tanısını yapmak için kullanılabilecek en güvenilir laboratuvar parametresi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Fraksiyone üre ekskresyonu (FEUreaFE_{Urea})Cevap
  2. B
    İdrar osmolalitesi
  3. C
    BUN/Kreatinin oranı
  4. D
    Renal yetmezlik indeksi (RFI)
  5. E
    İdrar sedimentinde granüler silindirlerin varlığı

Cevap

Fraksiyone üre ekskresyonu (FEUreaFE_{Urea}), diüretik kullanan akut böbrek yetmezliği hastalarında prerenal ve intrensek ayrımında en güvenilir laboratuvar parametresidir.
Prerenal azotemi ve Akut Tübüler Nekroz (ATN) ayrımında kullanılan fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENaFE_{Na}) ve idrar sodyumu, hastanın loop diüretiği (furosemid) kullanması nedeniyle güvenilirliğini kaybeder. Furosemid, tübüler sodyum geri emilimini bloke ederek prerenal dehidratasyon durumunda bile idrarda yüksek sodyum atılımına yol açar. Bu tür vakalarda, geri emilimi proksimal tübülde gerçekleşen ve diüretiklerden etkilenmeyen ürenin fraksiyone ekskresyonu (FEUreaFE_{Urea}) en güvenilir göstergedir. FEUreaFE_{Urea} değerinin %35\%35'in altında olması prerenal azotemiyi, %50\%50'nin üzerinde olması ise ATN'yi destekler.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik durumun değerlendirilmesi
Hipotansiyon, taşikardi ve turgor azalması hastada belirgin bir volüm depletasyonu (dehidratasyon) ve prerenal bir tablo olduğunu gösterir.
Vaka analizinde ilk adım, fizik muayene bulguları ile renal perfüzyon durumunu belirlemektir.
2
Laboratuvar paradoksunun saptanması
FENaFE_{Na} değerinin %1\%1 üzerinde ve UNaU_{Na}'nın yüksek olması ATN lehine görünse de, klinik bulgular prerenal tabloyla çelişmektedir.
Prerenal azotemide normalde beklenen düşük sodyum atılımıdır (FENa<%1FE_{Na} < \%1).
3
İlaç etkisinin analizi
Hastanın kullandığı furosemid (loop diüretiği), Na-K-2Cl taşıyıcısını bloke ederek sodyumun geri emilimini engeller ve idrar sodyumunu yapay olarak yükseltir.
Diüretikler, klasik üriner indekslerin (FENaFE_{Na}, UNaU_{Na}, RFI) tanısal değerini ortadan kaldırır.
4
Alternatif parametrenin seçimi
Urea proksimal tübülde pasif olarak geri emilir ve loop diüretiklerinden sodyum kadar etkilenmez.
Prerenal durumda proksimal tübülden su ve sodyum geri emilimi arttığında üre geri emilimi de artar, bu nedenle FEUrea<%35FE_{Urea} < \%35 olması prerenal durumu kanıtlar.

Anahtar Kavram

Diüretik kullanımı durumunda akut böbrek hasarı ayırıcı tanısında fraksiyone üre ekskresyonunun (FEUreaFE_{Urea}) önemi.

Daha Fazla Pratik

Akut böbrek yetmezliğinde intrensek nedenler arasında yer alan kontrast nefropatisi ve pigment nefropatisinde (rabdomiyoliz) de FENaFE_{Na}'nın %1\%1'in altında olabileceği unutulmamalıdır.

Alternatif Yöntem

Klinik olarak dehidratasyon şüphesi varsa, hastaya sıvı yüklemesi (challenge) yapılarak idrar çıkışının ve kreatinin düzeyinin takibi de bir yöntemdir, ancak laboratuvar bazlı sorularda cevap daima üriner indekslerdir.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Akut Böbrek Yetmezliği

Bu konudan daha fazla soru