14 yaşında bir kız çocukta, mediastinal kitle ve yüksek lökosit sayısı (150.000/mm^3) ile … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$14$ yaşında bir kız çocukta, mediastinal kitle ve yüksek lökosit sayısı ( $150.000/mm^3$ ) ile seyreden akut lenfoblastik lösemi tanısıyla sitoredüktif tedaviye başlanmıştır. Tedavinin ilk gününde saptanan laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Değer
Potasyum	$6,3$ $mEq/L$
Fosfor	$9,8$ $mg/dL$
Ürik Asit	$11,5$ $mg/dL$
Kalsiyum	$6,2$ $mg/dL$
Kreatinin	$1,8$ $mg/dL$ (Bazal: $0,8$ $mg/dL$ )

Hastada belirgin bir nöromüsküler irritabilite (tetani, konvülziyon) veya EKG değişikliği saptanmadığına göre, bu aşamada saptanan düşük kalsiyum değerine yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
İntravenöz kalsiyum glukonat infüzyonu başlanması
Hastanın klinik olarak izlenmesi ve kalsiyum replasmanından kaçınılmasıCevap
C
Oral kalsiyum karbonat ile hızlı replasman yapılması
D
Laboratuvar bulgularını düzeltmek için agresif sodyum bikarbonat verilmesi
E
İntravenöz kalsiyum klorür ile bolus doz uygulanması

Cevap

Semptomatik olmayan hastalarda klinik izlem yapılması ve kalsiyum replasmanından kaçınılması en uygun yaklaşımdır.

Tümör lizis sendromunda (TLS) görülen hipokalsemi, hiperfosfatemiye sekonder olarak gelişen kalsiyum-fosfat presipitasyonu sonucudur. Bu hastalarda kalsiyum verilmesi, kalsiyum-fosfat çarpımını (

Ca \times P

) artırarak yumuşak doku kalsifikasyonuna ve böbrek hasarının (nefrokalsinozis) ağırlaşmasına neden olur. Bu nedenle, hasta klinik olarak asemptomatikse (tetani, konvülziyon, EKG'de QT uzaması gibi bulgular yoksa) kalsiyum replasmanı yapılmaz, sadece izlenir.

Adım Adım Çözüm

Metabolik tablonun tanımlanması

Tümör Lizis Sendromu (TLS)

Yüksek potasyum, fosfor, ürik asit ve kreatinin ile düşük kalsiyum değerleri TLS tanısını koydurur.

Hipokalsemi mekanizmasının analizi

Sekonder Hipokalsemi

Hiperfosfatemi nedeniyle oluşan kalsiyum-fosfat presipitasyonu (çökelmesi), serbest iyonize kalsiyum düzeyini düşürür.

Kalsiyum-Fosfat (

Ca \times P

) çarpımının değerlendirilmesi

Metastatik kalsifikasyon riski

Ca \times P

çarpımının

60-70

değerini aşması durumunda, dışarıdan kalsiyum verilmesi böbrek tübüllerinde ve yumuşak dokularda kalsifikasyona yol açar.

Tedavi kararının verilmesi

Klinik izlem

Hasta asemptomatik olduğu sürece kalsiyum verilmez; tedavi önceliği hiperfosfatemiyi düşürmeye ve hidratasyonu sağlamaya verilmelidir.

Anahtar Kavram

Tümör Lizis Sendromunda Hipokalsemi Yönetimi

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru