Soru

Zorluk: OrtaGastrointestinal Kanamalar

6565 yaşında erkek hasta, 22 saattir devam eden kahve telvesi şeklinde kusma ve baş dönmesi şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hastanın özgeçmişinde osteoartrit nedeniyle günde 22 kez 500500 mgmg naproksen kullanımı mevcuttur. Fizik muayenesinde kan basıncı 105/65105/65 mmHgmmHg, nabız 98/dk98/dk ve konjunktivalar soluk saptanıyor. Yapılan acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide antrumunda 1.51.5 cmcm çapında, tabanında kuvvetli yıkama (vigorousvigorous irrigationirrigation) ile yerinden ayrılmayan yapışık pıhtı (adherentadherent clotclot) izlenen bir ülser tespit ediliyor. Bu hastadaki ülserin Forrest sınıflaması ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Forrest IIb - Pıhtı mekanik olarak uzaklaştırılmalı ve altındaki vasküler yapıya yönelik endoskopik tedavi uygulanmalıdır.Cevap
  2. B
    Forrest IIa - Pıhtı yerinde bırakılmalı ve sadece yüksek doz intravenöz proton pompa inhibitörü infüzyonu başlanmalıdır.
  3. C
    Forrest IIb - Pıhtıya dokunulmamalı, sadece nazogastrik lavaj ile takip edilmelidir.
  4. D
    Forrest Ib - Aktif kanama riskine karşı hasta doğrudan acil cerrahiye verilmelidir.
  5. E
    Forrest IIc - Lezyon düşük riskli kabul edilerek hasta oral proton pompa inhibitörü ile taburcu edilmelidir.

Cevap

Ülser Forrest IIb olarak sınıflandırılmalı, pıhtı uzaklaştırılmalı ve alttaki vasküler yapıya endoskopik tedavi uygulanmalıdır.
Yapışık pıhtı izlenen ülserler Forrest IIb olarak sınıflandırılır. Bu lezyonlar, kuvvetli irrigasyon ile yerinden ayrılmıyorsa mekanik olarak uzaklaştırılmalı ve altındaki olası vasküler yapı (görünür damar) endoskopik yöntemlerle (epinefrin + termal/mekanik) tedavi edilmelidir. Bu yaklaşım nüks kanama oranlarını anlamlı ölçüde azaltır.

Adım Adım Çözüm

1
Endoskopik bulgunun tanımlanması
Yapışık pıhtı (adherentadherent clotclot) saptandı.
Peptik ülser kanamalarında Forrest sınıflamasına göre yapışık pıhtı evre IIb olarak adlandırılır.
2
Risk analizi yapılması
Forrest IIb ülserlerde sadece medikal tedavi ile nüks kanama riski %25-30 civarındadır.
Yüksek riskli stigmata (Ia, Ib, IIa, IIb) varlığında endoskopik tedavi endikedir.
3
Müdahale stratejisinin belirlenmesi
Pıhtının irrige edilmesi, ayrılmazsa mekanik olarak (soğuk snare veya aspirasyon) çıkarılması.
Güncel kılavuzlar (ESGE/ACG), pıhtı altındaki asıl vasküler odağın (çoğunlukla IIa lezyonu) tedavi edilmesini önermektedir.

Anahtar Kavram

Peptik Ülser Kanamalarında Forrest IIb Yönetimi
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla