Soru

Zorluk: ZorGastrointestinal Kanamalar

6262 yaşında erkek hasta, bilinen kronik Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu (ChildPughChild-Pugh CC) tanısıyla izlenirken, masif hematemez ve melena şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede konjonktivalar soluk, karında asit ve bacaklarda ödem saptanıyor; kan basıncı 85/5585/55 mmHgmmHg, nabız 120/dk120/dk ölçülüyor. Yapılan acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus ve mide fundusunda varis izlenmiyor; ancak mide küçük kurvaturda 2,52,5 cmcm çaplı, tabanında kanamayan belirgin damar (nonbleedingnon-bleeding visiblevisible vesselvessel) izlenen bir peptik ülser odağı saptanıyor. Bu hastanın klinik durumu ve Forrest sınıflaması dikkate alındığında, yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Akut kanamayı durdurmak ve portal basıncı düşürmek amacıyla tedaviye erken dönemde non-selektif beta-bloker (propranolol) eklenmelidir.
  2. B
    Kanama odağı varis olmadığı için bu hastada bakteriyel translokasyon ve enfeksiyon riskine yönelik profilaktik antibiyotik kullanımına gerek yoktur.
  3. Ülser tabanındaki Forrest IIa lezyona endoskopik kombinasyon tedavisi (adrenalin enjeksiyonu ve termal/mekanik yöntem) uygulanmalı ve ardından 72 saat intravenöz PPI infüzyonu verilmelidir.Cevap
  4. D
    Forrest IIa olarak evrelenen bu lezyonda aktif kanama durmuş olduğu için endoskopik müdahale gereksizdir; hastanın oral PPI ile takibi yeterlidir.
  5. E
    Hepatit B öyküsü olan bu hastada gastrointestinal kanama tanısını kesinleştirmek için öncelikle HBsAg ve Anti-HBs serolojisi tekrarlanmalıdır.

Cevap

Forrest IIa lezyona sahip sirozlu hastada, endoskopik kombinasyon tedavisi ile birlikte profilaktik antibiyotik ve 72 saatlik PPI infüzyonu uygulanması en doğru yaklaşımdır.
Sirozlu hastalarda üst GİS kanamaların yaklaşık %15-20'si peptik ülser kaynaklıdır. Forrest IIa (kanamayan görünür damar) lezyonlar yüksek riskli kabul edilir ve endoskopik kombinasyon tedavisi (örn. adrenalin enjeksiyonu + hemoklip) gerektirir. Ayrıca, sirozlu hastalarda kanama odağından bağımsız olarak enfeksiyon profilaksisi (Seftriakson) ve ülser kanaması sonrası re-kanamayı önlemek için 72 saatlik yüksek doz PPI infüzyonu standart tedavi protokolüdür.

Adım Adım Çözüm

1
Hemodinamik stabilizasyon
Kristaloid ve kısıtlı eritrosit süspansiyonu (hedef Hb 7-9 g/dL) ile resüsitasyon sağlanır.
Sirozlu hastalarda aşırı sıvı yüklemesi portal basıncı artırarak kanamayı kötüleştirebilir.
2
Endoskopik evreleme ve müdahale
Görünür damar içeren peptik ülser Forrest IIa olarak evrelenir ve kombinasyon tedavisi (enjeksiyon + hemoklip/termal) uygulanır.
Yüksek riskli stigmata (Ia, Ib, IIa) varlığında endoskopik tedavi re-kanama ve mortaliteyi azaltır.
3
Farmakolojik tedavi
72 saatlik IV PPI infüzyonu ve intravenöz seftriakson profilaksisi başlanır.
PPI asit baskılayarak pıhtı stabilizasyonunu sağlar; seftriakson ise sirozlu hastalarda enfeksiyon ve mortalite riskini düşürür.

Anahtar Kavram

Sirozlu Hastada Non-Varis Üst GİS Kanama Yönetimi
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla