Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorSiroz ve Komplikasyonları

6262 yaşında erkek hasta, HCVHCV enfeksiyonuna bağlı Child-Pugh C evre karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Özofagus varis kanaması birincil profilaksisi amacıyla günlük 40 mg40\ mg propranolol kullanmaktadır. Son 22 gündür artan karın ağrısı, karın şişliği ve halsizlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 88/54 mmHg88/54\ mmHg, nabız 66/dk66/dk, yaygın asit ve konfüzyon (Grade 11 ensefalopati) saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; Serum Kreatinin: 1.9 mg/dL1.9\ mg/dL (bazal: 0.8 mg/dL0.8\ mg/dL), Sodyum: 126 mEq/L126\ mEq/L, Asit sıvısı mutlak polimorf nüveli lökosit sayısı: 520/mm3520/mm^3 olarak bulunuyor. Bu hastada tıbbi tedavi yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Propranolol tedavisi derhal kesilmeli; enfeksiyon kontrol altına alınıp hemodinamik parametreler ve böbrek fonksiyonları normale dönene kadar tekrar başlanmamalıdır.Cevap
  2. B
    Beta blokerin portal basıncı düşürücü etkisinden vazgeçilmemeli, ancak sistemik hipotansiyonu düzeltmek için ilaç dozu 20 mg/gu¨n20\ mg/gün düzeyine indirilerek tedaviye devam edilmelidir.
  3. C
    Propranolol tedavisi kesilmeli ve yerine intrahepatik direnci daha efektif düşüren, alfa-bloker etkisi de olan karvedilol 6.25 mg/gu¨n6.25\ mg/gün dozunda başlanmalıdır.
  4. D
    Portal hipertansiyonun ilerlemesini önlemek için mevcut propranolol dozu 80 mg/gu¨n80\ mg/gün düzeyine çıkarılmalı, hipotansiyon için ise yüksek doz intravenöz albumin (1 g/kg1\ g/kg) verilmelidir.
  5. E
    Propranolol tedavisine devam edilmeli, ancak asit tedavisi için furosemid 80 mg80\ mg ve spironolakton 200 mg200\ mg dozları maksimize edilmelidir.

Cevap

Propranolol tedavisi derhal kesilmeli; enfeksiyon kontrol altına alınıp hemodinamik parametreler ve böbrek fonksiyonları normale dönene kadar tekrar başlanmamalıdır.
Sirozda portal hipertansiyon yönetiminde non-selektif beta blokerler (NSBB) bir köşe taşıdır. Ancak 'Pencere Hipotezi'ne göre, NSBB'lerin faydası erken dekompanse evrede maksimize iken, Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP), Refrakter Asit veya Akut Böbrek Hasarı (AKI) ile seyreden son evre dekompanse sirozda 'pencere kapanır'. Bu hastalarda NSBB'ler sistemik ortalama arter basıncını düşürerek böbrek perfüzyonunu bozar ve mortaliteyi artırır. Güncel kılavuzlar, SBP ve AKI/Hipotansiyon varlığında NSBB'lerin kesilmesini önermektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguları (SBP, AKI, Hipotansiyon) değerlendir.
Hastada Spontan Bakteriyel Peritonit (520/mm3520/mm^3 lökosit), Akut Böbrek Hasarı (Kreatinin: 1.9 mg/dL1.9\ mg/dL) ve Hipotansiyon (88/54 mmHg88/54\ mmHg) mevcut.
Komplikasyonların şiddetine göre tedavi planı belirlenir.
2
Mevcut non-selektif beta bloker (NSBB) tedavisini sorgula.
Hasta birincil profilaksi için propranolol kullanıyor.
NSBB'lerin ileri evre komplikasyonlu sirozda 'Pencere Hipotezi' (Window Hypothesis) uyarınca etkileri değişir.
3
Gastroenteroloji rehberlerini (EASL/AASLD) uygula.
SBP ve AKI gelişen siroz hastalarında NSBB'lerin sistemik vazodilatasyonu artırarak mortaliteyi ve böbrek hasarını derinleştirdiği bilinmektedir.
NSBB'ler 'pencere kapandığında' (ileri evre komplikasyonlarda) faydadan çok zarar getirir.
4
Tedavi kararını ver.
Propranolol kesilir; enfeksiyon çözülene ve böbrek/hemodinami düzelene dek başlanmaz.
Mortaliteyi azaltmak ve böbrek iyileşmesini sağlamak için standart uygulama budur.

Anahtar Kavram

Sirozda Non-selektif Beta Blokerlerin (NSBB) kullanımında 'Pencere Hipotezi' (Window Hypothesis).

İpuçları

1
Hastada eşlik eden hipotansiyon ve akut böbrek hasarı varlığını göz önünde bulundurun.

Daha Fazla Pratik

Karvedilol'ün sistemik hemodinamik etkilerini ve sirozun hangi evresinde kontrendike olduğunu inceleyin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru