Siroz ve Komplikasyonları

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla izlenmekteyken şiddetli hematemez şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan ilk değerlendirmede kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $115/dakika$ saptanıyor. Hastaya uygun kristaloid resüsitasyonu ve intravenöz terlipressin tedavisi başlanıyor. Bu hastanın akut yönetiminde, bakteriyel infeksiyon riskini ve tekrar kanama oranlarını azaltarak sağkalımı artırdığı kanıtlanmış olan ve tedaviye mutlaka eklenmesi gereken yaklaşım hangisidir?

Hepatit B'ye bağlı karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 54 yaşındaki erkek hasta, rutin kontrollerine gelmiştir. Yapılan batın ultrasonografisinde karaciğer sağ lobda 2 cm çapında yeni bir nodül saptanmıştır. Hastaya dinamik karaciğer manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapılmış; lezyonun arteriyel fazda kontrast tuttuğu (hiperintens) ve portal venöz fazda kontrastın parankime göre daha hızlı uzaklaştığı (wash-out) izlenmiştir. Hastanın alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi 15 ng/mL olarak ölçülmüştür. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

60 yaşında, bilinen karaciğer sirozu olan erkek hasta, özofagus varis kanaması nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Acil endoskopide aktif kanama odağına bant ligasyonu uygulanıyor ve kanama kontrol altına alınıyor. Taburculuk planlanan bu hastada, varis kanamasının tekrarlamasını önlemek amacıyla (sekonder profilaksi) başlanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, kriptojenik karaciğer sirozu ve asit tanısıyla poliklinikte takip edilmektedir. Fizik muayenesinde evre $1$ asit saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde; serum albumini $2.8$ $g/dL$, total bilirubin $2.2$ $g/dL$, $INR$ $1.5$, serum sodyumu $131$ $mEq/L$ ve serum kreatinini $1.4$ $g/dL$ olarak bulunuyor. Yapılan asit ponksiyonunda asit sıvı proteini $1.1$ $g/dL$, polimorfnüveli lökosit ($PMN$) sayısı ise $80/mm^3$ olarak saptanıyor. Bu hasta için spontan bakteriyel peritonit ($SBP$) gelişimini önlemek amacıyla en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik alkol kullanımı zemininde kompanse siroz tanısıyla takip edilen 52 yaşındaki erkek hastanın tarama amaçlı yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagus distalinde kanama odakları içermeyen, orta büyüklükte (Grade II) varisler saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde varis kanaması veya gastrointestinal kanama öyküsü bulunmamaktadır.

Fizik muayenesinde; kan basıncı $125/80 mmHg$, nabız $84/dk$ ve batın serbesttir. Laboratuvar incelemelerinde Child-Pugh skoru 6 (Evre A) olarak hesaplanmıştır.

Bu hastada ilk varis kanamasını önlemek (birincil profilaksi) amacıyla en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, Primer Biliyer Kolanjit (PBK) zemininde gelişen karaciğer sirozu nedeniyle poliklinik takibindedir. Son $3$ aydır giderek artan efor dispnesi ve halsizlik şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde juguler venöz dolgunluk, prekordiyal bölgede $S_2$ sesinin pulmoner komponentinde sertleşme ve triküspit odakta pansistolik üfürüm saptanıyor. Oda havasında yapılan arteryel kan gazı analizinde $PaO_2: 88$ mmHg, $SpO_2: \%$ 96 ölçülüyor ve ortodeoksi izlenmiyor. Bu klinik tabloya göre, portopulmoner hipertansiyon şüphesi olan bu hastada yapılması gereken ilk tarama testi aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, Primer Biliyer Kolanjit'e bağlı Child-Pugh C siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son aylarda giderek artan nefes darlığı ile başvuran hastanın fizik muayenesinde siyanoz, çomak parmak ve göğüs ön duvarında çok sayıda "spider" anjiyom saptanıyor. Arteriyel kan gazında (oda havasında, oturur pozisyonda) $PaO_2: 62 mmHg$, $SaO_2: \%91$ ölçülüyor. Hasta yatar pozisyona getirildiğinde $SaO_2$ değerinin \%96'ya yükseldiği (ortodeoksi) gözleniyor. Göğüs radyografisi ve solunum fonksiyon testleri normal sınırlarda saptanıyor. Bu hastada pulmoner komplikasyonu doğrulamak amacıyla yapılacak olan kontrastlı (mikrokabarcık) transtorasik ekokardiyografide aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$58$ yaşında erkek hasta, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı kompanse karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Rutin kontrollerinde yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus distalinde, lümeni belirgin daraltan ve üzerinde kırmızı leke (red color) belirtileri bulunan büyük varisler saptanıyor. Özgeçmişinde aktif astım bronşiyale tanısı olan hastada, varis kanamasından korunmak amacıyla birincil profilakside uygulanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Bilinen karaciğer sirozu tanısı olan 55 yaşında erkek hasta, son iki gündür gelişen karın şişliğinde artış ve hafif ateş şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede asit ve yaygın abdominal hassasiyet saptanıyor. Parasentez analizinde asit sıvısı polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı $350/mm^3$ olarak hesaplanıyor. Bu hasta için en uygun ampirik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Alkole bağlı karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 58 yaşındaki erkek hasta, karın şişliğinde artış ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batın asitik ve skleralar ikterik saptanıyor; hipotansiyon veya şok bulgusu izlenmiyor.

Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin değeri 5 gün önceki 1.0 mg/dL seviyesinden 2.2 mg/dL'ye yükselmiş olarak bulunuyor. İdrar analizinde proteinüri saptanmıyor ve eritrosit görülmüyor (sediment normal). Renal ultrasonografide parankim hastalığı veya obstrüksiyon bulgusu izlenmiyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu hastada Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısını kesinleştirmek ve vazokonstriktör tedaviye geçiş kararını vermek için aşağıdaki durumlardan hangisinin gerçekleşmesi zorunludur?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu tanısıyla takip edilirken son birkaç gündür gelişen uyku düzeninde bozulma, ellerde titreme ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede asit saptanıyor ve asteriksis (flapping tremor) pozitif bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde; Serum $K^+: 3.1$ mEq/L, $Na^+: 136$ mEq/L, $BUN: 48$ mg/dL, Kreatinin: $1.2$ mg/dL saptanıyor. Hastanın son bir haftadır yoğun diüretik (furosemid ve spironolakton) kullandığı öğreniliyor. Bu hastada hepatik ensefalopatiyi tetikleyen temel neden ve izlenmesi gereken en uygun tedavi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında erkek hasta, alkole bağlı karaciğer sirozu tanısı ile takip ediliyor. Son bir haftadır artan karın şişliği ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede batın gergin, asit sıvısı mevcut ve solunum sıkıntısı gözleniyor. Hastaya terapötik (boşaltıcı) parasentez yapılması planlanıyor. İşlem öncesi bakılan laboratuvar değerleri şöyledir:

* INR: $1.9$
* Trombosit: $42.000/mm^3$
* Bilirubin: $2.8\ mg/dL$
* Kreatinin: $1.1\ mg/dL$

Bu hastada parasentez işlemi öncesi kanama riskini yönetmek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $10$ yıldır alkolik siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde belirgin "spider" anjiyomlar, palmar eritem ve çomak parmak saptanıyor. Hastanın dispnesinin ayakta dururken belirginleştiği, yatar pozisyonda ise azaldığı (platipne) gözleniyor. Oda havasında yapılan nabız oksimetresinde $SaO_2$ değeri oturur pozisyonda $\%89$, yatar pozisyonda ise $\%95$ (ortodeoksi) ölçülüyor. Dinlemekle akciğer sesleri doğal saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve hipokseminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $HCV$ enfeksiyonuna bağlı Child-Pugh C evre karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Özofagus varis kanaması birincil profilaksisi amacıyla günlük $40\ mg$ propranolol kullanmaktadır. Son $2$ gündür artan karın ağrısı, karın şişliği ve halsizlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $88/54\ mmHg$, nabız $66/dk$, yaygın asit ve konfüzyon (Grade $1$ ensefalopati) saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; Serum Kreatinin: $1.9\ mg/dL$ (bazal: $0.8\ mg/dL$), Sodyum: $126\ mEq/L$, Asit sıvısı mutlak polimorf nüveli lökosit sayısı: $520/mm^3$ olarak bulunuyor. Bu hastada tıbbi tedavi yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, alkol ve $HCV$ zemininde gelişen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise ani başlayan hematemez şikayetiyle başvurmuştur. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanmamış olup, orta derecede asit ve splenomegali mevcuttur. Laboratuvar değerleri: Hemoglobin $8,2\text{ g/dL}$, Trombosit $65.000/\text{mm}^3$, INR $1,8$, Albümin $2,2\text{ g/dL}$, Total Bilirubin $4,5\text{ mg/dL}$ olarak saptanmıştır. Yapılan acil endoskopide özofagus varislerinden aktif fışkırır tarzda kanama izlenmiş ve başarılı bant ligasyonu uygulanmıştır. Hastaya intravenöz somatostatin ve seftriakson tedavisi başlanmıştır.

Bu hastada mortaliteyi azaltmak ve tedavi başarısızlığını önlemek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, alkolik siroz ve yaygın asit nedeniyle takip edilmektedir. Bir hafta önce karın ağrısı ve ateş şikayetiyle başvuran hastanın asit analizinde nötrofil sayısı $450$/mm³ saptanmış ve spontan bakteriyel peritonit (SBP) tanısıyla sefotaksim tedavisi başlanmıştır. Tedavinin $5$. gününde klinik bulguları düzelen ve asit nötrofil sayısı $250$/mm³'ün altına gerileyen hastanın antibiyotik tedavisi tamamlanmıştır.

Bu hastada SBP nükslerini ve buna bağlı mortaliteyi azaltmak için taburculuk planında yer alması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında alkolik siroz ($Child-Pugh$ $C$) tanılı erkek hasta, transjuguler intrahepatik portosistemik şant ($TIPS$) işlemi öncesi kardiyak açıdan değerlendirilmektedir. Hastanın istirahat ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($EF$) $\%55$, global longitudinal strain ($GLS$) $-\%15$, $E/e'$ oranı $16$ ve sol atriyal volüm indeksi ($LAVI$) $38$ $ml/m^2$ saptanmıştır. Bu hastanın kardiyak durumu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$65$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu tanısıyla izlenirken karın ağrısı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve defans saptanıyor. Yapılan parasentez sonucunda asit sıvısında polimorf nüveli lökosit ($PNL$) sayısı $600/mm^3$ olarak bulunuyor. Asit biyokimyasında protein $3.2 \text{ g/dL}$, glukoz $35 \text{ mg/dL}$ ve $LDH$ değeri $480 \text{ U/L}$ ($serum$ $LDH$ $üst$ $sınırı$ $250 \text{ U/L}$) saptanıyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı Child-Pugh C evresinde karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Karında belirgin gerginlik ve eforla artan nefes darlığı şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde masif asit saptanıyor. Terapötik amaçlı yapılan parasentez işleminde toplam $8$ litre asit sıvısı boşaltılıyor. Bu hastada parasentez sonrası dolaşım disfonksiyonunu önlemek amacıyla yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, bilinen non-alkolik steatohepatit (NASH) zemininde gelişen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Son $2$ gündür gelişen uykuya meyil, çevreye ilgisizlik ve ellerinde titreme şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Hastanın son $1$ haftadır dışkılama düzeninin bozulduğu ve kabızlık çektiği öğreniliyor. Fizik muayenede dezoryantasyon saptanıyor ve hastanın bilekleri pasif ekstansiyona getirildiğinde kaba, ritmik olmayan bir titreme (asteriks) gözleniyor. Yapılan tetkiklerde elektrolit bozukluğu veya enfeksiyon odağı saptanmıyor. Bu hastanın klinik tablosuna yönelik ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?