Examkin

Soru

Zorluk: ZorSuda Boğulma

6 yaşındaki bir erkek çocuk, bir göl kenarında oynarken suya düşüyor ve yaklaşık 4 dakika sonra çıkarılıyor. Olay yerinde bilinci açık olan ancak öksüren çocuk, acil servise getirildiğinde takipneik (solunum sayısı 50/dk) ve huzursuz görülüyor. Oda havasında oksijen satürasyonu %88 olarak ölçülüyor. Oskültasyonda her iki akciğerde yaygın krepitan raller duyuluyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın, yamalı infiltrasyonlar saptanıyor. Yüksek akımlı oksijen desteğine rağmen hipoksemisi düzelmeyen ve solunum iş yükü artan hasta entübe ediliyor.

Bu hastanın mekanik ventilasyon yönetiminde ve takibinde, altta yatan temel patofizyoloji göz önüne alındığında aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygundur?

  1. A
    Olası barotravma riskini en aza indirmek için düşük PEEP (< 5 cmH2O) stratejisi izlenmesi
  2. B
    Akciğer hasarını ve inflamasyonu baskılamak amacıyla rutin yüksek doz metilprednizolon başlanması
  3. Alveolar kollapsı önlemek ve intrapulmoner şantı azaltmak için yüksek PEEP uygulanmasıCevap
  4. D
    Aspirasyon pnömonisi riskine karşı profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi eklenmesi
  5. E
    Karbondioksit atılımını maksimize etmek için yüksek tidal volüm (10-12 mL/kg) hedeflenmesi

Cevap

Alveolar kollapsı önlemek ve intrapulmoner şantı azaltmak için yüksek PEEP uygulanması
Suda boğulma (submersion) vakalarında aspire edilen sıvı, alveoler yüzeydeki sürfaktanı yıkar veya yapısını bozar. Bu durum yaygın mikro-atelektazilere, alveolar kollapsa ve ciddi ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğuna yol açar. Klinik tablo ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu) ile benzerdir. Bu hastalarda mekanik ventilasyon stratejisi 'Akciğer Koruyucu Ventilasyon' prensiplerine dayanmalıdır. Yüksek PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç) uygulaması, kollabe alveollerin açılmasını (recruitment) sağlar, intrapulmoner şantı azaltır ve oksijenasyonu düzeltir. Bu nedenle doğru yaklaşım yüksek PEEP uygulanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu analiz et
Hasta suda boğulma sonrası hipoksemik solunum yetmezliği tablosunda. Yaygın krepitan raller ve bilateral yamalı infiltrasyonlar, akut akciğer hasarını (ARDS benzeri tablo) işaret ediyor.
Tanıyı netleştirmek için klinik bulguların sentezlenmesi gerekir.
2
Suda boğulmanın akciğer üzerindeki patofizyolojik etkisini belirle
Su aspirasyonu, akciğerdeki sürfaktanın yıkanmasına ve/veya disfonksiyonuna neden olur. Bu durum alveolar kollapsa (atelektazi), ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna ve intrapulmoner şanta yol açar.
Tedavi stratejisini belirlemek için mekanizmanın anlaşılması şarttır.
3
Patofizyolojiye yönelik en uygun ventilasyon stratejisini seç
Sürfaktan eksikliği ve alveolar kollapsı yenmek için 'Akciğer Koruyucu Ventilasyon' stratejisi uygulanmalıdır. Bunun temel taşlarından biri, alveolleri açık tutmak (recruitment) ve oksijenasyonu düzeltmek için yeterli düzeyde yüksek PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç) uygulamaktır.
Klasik pnömoni tedavisinden farklı olarak, burada temel sorun alveolar instabilitedir.

Anahtar Kavram

Suda boğulma vakalarında temel akciğer patolojisi sürfaktan disfonksiyonuna bağlı alveolar kollaps ve ARDS benzeri tablodur; tedavisinde yüksek PEEP ve akciğer koruyucu ventilasyon esastır.
Bu soruyu puanla

Konular

Suda Boğulma

Bu konudan daha fazla soru