13 yaşında bir erkek çocuk, okulda yapılan bir tarama sırasında idrarında anormallik sapta… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$13$ yaşında bir erkek çocuk, okulda yapılan bir tarama sırasında idrarında anormallik saptanması üzerine polikliniğe getiriliyor. Hastanın herhangi bir şikayeti bulunmuyor. Yapılan tetkiklerde şu bulgular saptanıyor:

- Gün içinde (ayaktayken) alınan idrar örneği: Dipstick ile protein $2+$ , kan $1+$ . Mikroskobide her sahada $15-20$ eritrosit, eritrositlerin $\%70$ 'i dismorfik yapıdadır ve akantositler mevcuttur.
- İlk sabah idrarı örneği: Dipstick ile protein negatif, kan $1+$ . Mikroskobide her sahada $15-20$ eritrosit, eritrositlerin $\%70$ 'i dismorfik yapıdadır.
- Fizik muayene: Kan basıncı $110/70$ mmHg (normal), ödem ve döküntü saptanmadı. Serum $C3$ , $C4$ ve kreatinin düzeyleri normal sınırlarda.

Bu hastadaki klinik ve laboratuvar bulgularına dayanarak yapılabilecek en uygun değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

A
Hem proteinürinin hem de hematürinin kaynağı glomerülerdir; kesin tanı için böbrek biyopsisi planlanmalıdır.
B
Hematürinin dismorfik olması ve proteinürinin eşlik etmesi, öncelikle akut poststreptokokal glomerülonefriti destekler.
Proteinüri ortostatik (selim) karakterdedir; hematüri ise glomerüler kökenlidir.Cevap
D
İdrar dansitesinin yüksekliği nedeniyle hem proteinüri hem de hematüri 'yalancı pozitif' olarak kabul edilmelidir.
E
Hematüri egzersize bağlı non-glomerüler bir durumdur, proteinüri ise persistan glomerüler patolojiyi yansıtır.

Cevap

İdrar bulguları değerlendirildiğinde, proteinürinin sabah idrarında kaybolması ortostatik (selim) karakterde olduğunu; hematürinin ise her iki örnekte devam etmesi ve dismorfik yapıda olması glomerüler kökenli olduğunu göstermektedir.

Doğru olan değerlendirmede, proteinürinin ilk sabah idrarında negatif olması bu durumun sadece ayaktayken ortaya çıkan 'ortostatik proteinüri' olduğunu kanıtlar. Aynı zamanda idrarda dismorfik eritrositlerin ve akantositlerin bulunması, hematürinin böbrek parankimi (glomerül) kaynaklı olduğunu gösterir. Bu iki durum çocuklarda bağımsız olarak bir arada bulunabilir.

Adım Adım Çözüm

Proteinürinin zamansal dağılımını analiz etmek.

Gün içinde pozitif olan proteinin ilk sabah idrarında negatifleştiği görüldü.

İlk sabah idrarında proteinin negatifleşmesi, proteinürinin ortostatik olduğunu ve selim seyirli olduğunu doğrular.

Eritrosit morfolojisini değerlendirmek.

Eritrositlerin %70'inin dismorfik olması ve akantositlerin mevcudiyeti saptandı.

Dismorfik eritrositler ve özellikle akantositler (G1 hücreleri), hematürinin glomerüler filtrasyon bariyerindeki bir hasardan kaynaklandığını gösteren spesifik bulgulardır.

Klinik ve laboratuvar bulgularını bütünleştirmek.

Fizik muayenenin normal olması, ödem/hipertansiyon yokluğu ve normal kompleman düzeyleri akut bir nefritik süreci dışlar ancak izole glomerüler hematüriyi destekler.

Hastada bir arada bulunan iki farklı durumun (ortostatik proteinüri ve muhtemelen selim ailesel hematüri gibi izole glomerüler hematüri) ayrımı yapılmıştır.

Anahtar Kavram

Ortostatik proteinüri ve glomerüler hematüri ayrımı

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru