28 yaşında erkek hasta, bir madde aşırı alımı sonrası yaklaşık 12 saat hareketsiz kaldığı … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$28$ yaşında erkek hasta, bir madde aşırı alımı sonrası yaklaşık $12$ saat hareketsiz kaldığı tahmin edilen bir pozisyonda arkadaşları tarafından bulunarak acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ kol ve bacakta belirgin ödem, deri üzerinde gerginlik, sertlik ve palpasyonla şiddetli hassasiyet saptanıyor. Hastanın idrar renginin koyu kahverengi olduğu gözleniyor. Yapılan tetkik sonuçları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç
Serum Kreatinin	$3.5$ mg/dL
BUN	$72$ mg/dL
Serum Potasyum	$5.8$ mEq/L
İdrar Sodyumu ( $UNa$ )	$12$ mEq/L
İdrar Osmolalitesi	$460$ mOsm/kg
Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu ( $FENa$ )	$\%0.4$
İdrar Dipstik Tetkiki	Kan ( $+++$ ), Protein ( $+$ )
İdrar Mikroskopisi	Her sahada $0-2$ eritrosit, granüler silendirler

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, hastadaki akut böbrek hasarının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A
Hipovolemiye bağlı prerenal azotemi
Miyoglobinüriye bağlı akut tübüler nekrozCevap
C
Hızlı ilerleyen (crescentic) glomerülonefrit
D
Akut tübülointerstisyel nefrit
E
Bilateral üreter obstrüksiyonuna bağlı post-renal azotemi

Cevap

Miyoglobinüriye bağlı akut tübüler nekroz

Doğru yanıt olan miyoglobinüriye bağlı akut tübüler nekroz, hastanın uzun süreli immobilizasyonu, kas hassasiyeti ve idrardaki dipstik-mikroskopi uyumsuzluğu (miyoglobinüri lehine) ile tam uyumludur. Bu tabloda saptanan düşük

FENa

(\%0.4) değeri, miyoglobinin renal tübüllerdeki toksik etkisi başlamadan hemen önce tetiklediği şiddetli pre-glomerüler vazokonstriksiyonun bir sonucudur ve bu durum prerenal azotemi ile karışabilen klasik bir sınav bilgisidir.

Adım Adım Çözüm

Klinik öykü ve fizik muayene bulgularının analizi

Uzun süreli immobilizasyon ve ekstremitede ödem/hassasiyet rabdomiyoliz (kompartman sendromu riski ile) düşündürür.

Hareketsiz kalma, kas dokusunda iskemi ve nekroza (rabdomiyoliz) yol açan en yaygın nedenlerden biridir.

İdrar tetkiki bulgularının (Dipstik vs Mikroskopi) karşılaştırılması

Dipstik testinde kanın pozitif olması ancak mikroskopide eritrosit saptanmaması 'psödo-hematüri' yani miyoglobinüriyi doğrular.

Dipstik testi hemoglobini olduğu gibi miyoglobini de algılar; mikroskopide eritrosit yokluğu renk değişikliğinin pigmentten kaynaklandığını gösterir.

Fraksiyone Sodyum Ekskresyonu (

FENa

) ve renal parametrelerin yorumlanması

FENa < \%1

olması, rabdomiyolizin erken fazındaki yoğun renal vazokonstriksiyon ile uyumludur.

Genellikle ATN'de

FENa > \%2

beklenirken; miyoglobinüri, kontrast nefropatisi ve akut glomerülonefrit gibi durumlarda

FENa < \%1

saptanabilir (TUS için kritik bir tuzaktır).

Tanının netleştirilmesi

Akut böbrek hasarının nedeni rabdomiyolize sekonder gelişen toksik/iskemik tübüler hasardır.

Tüm klinik ve laboratuvar verileri miyoglobinüriye bağlı gelişen renal hasarı desteklemektedir.

Anahtar Kavram

Rabdomiyolize bağlı akut böbrek hasarında, miyoglobinin neden olduğu yoğun renal vazokonstriksiyon nedeniyle erken evrede idrar sodyumu düşük (

FENa < \%1

) saptanabilir.

Daha Fazla Pratik

Rabdomiyolizli hastada gelişen hiperpotasemi ve hiperfosfateminin yanı sıra görülebilen erken hipokalsemi-geç hiperkalsemi döngüsünü inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru