72 yaşında erkek hasta, son 6 aydır artan efor dispnesi ve anjina şikayetleriyle başvuruyo… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır artan efor dispnesi ve anjina şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında $3/6$ şiddetinde, karotislere yayılan sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. Transtorasik ekokardiyografide ( $TTE$ ) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ( $LVEF$ ) $%28$ , aort kapak alanı ( $AVA$ ) $0,75$ $cm^2$ ve ortalama transvalvüler gradyan $32$ $mmHg$ olarak ölçülüyor. Hastaya düşük doz dobutamin stres ekokardiyografi ( $DSE$ ) planlanıyor. $DSE$ sırasında atım hacminin ( $SV$ ) $%25$ arttığı, $AVA$ 'nın $0,82$ $cm^2$ olarak hesaplandığı ve ortalama gradyanın $48$ $mmHg$ 'ye yükseldiği gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım hangisidir?

Gerçek ağır aort darlığı; aort kapak replasmanı (cerrahi veya transkateter) planlanmalıdır.Cevap
B
Psödoağır (yalancı) aort darlığı; kapak cerrahisinden kaçınılmalı, medikal kalp yetersizliği tedavisi optimize edilmelidir.
C
Akış (kontraktil) rezervi olmayan aort darlığı; operatif mortalite çok yüksek olduğu için sadece palyatif tedavi düşünülmelidir.
D
Paradoksal düşük akımlı düşük gradyanlı aort darlığı; hipertansiyon kontrolü ve agresif diüretik tedavisi uygulanmalıdır.
E
Orta dereceli aort darlığı; asemptomatik seyir beklendiğinden 6 ay sonra kontrol ekokardiyografi ile takip edilmelidir.

Cevap

Düşük doz dobutamin stres ekokardiyografide akış rezervi bulunan ve gerçek ağır aort darlığı kriterlerini karşılayan bu hastada aort kapak replasmanı planlanmalıdır.

Düşük ejeksiyon fraksiyonuna bağlı düşük akımlı aort darlığı olan bu hastada, dobutamin stres ekokardiyografi sırasında atım hacminin %20'den fazla artması kontraktil rezervin olduğunu kanıtlar. Bu artışa rağmen aort kapak alanının 1 cm²'nin altında kalması ve ortalama gradyanın 40 mmHg barajını aşması, darlığın 'gerçek ağır' olduğunu gösterir ve kapak replasmanı endikasyonu oluşturur.

Adım Adım Çözüm

Düşük akım-düşük gradyanlı aort darlığı (LFLG AS) tipini belirle.

LVEF %28 (<%50) olduğu için 'Klasik Düşük Akımlı Düşük Gradyanlı AS' kategorisindedir.

Tanısal algoritmanın ilk basamağı EF durumuna göre sınıflandırmadır.

Dobutamin yanıtına göre akış (kontraktil) rezervini değerlendir.

Atım hacminde (SV) %25 artış olması (%20 eşik değer), akış rezervinin mevcut olduğunu gösterir.

Rezerv varlığı cerrahi başarı ve prognoz tahmini için kritiktir.

DSE sonrasındaki AVA ve gradyan değerlerini analiz et.

AVA 0,82 cm² (<1,0 cm²) ve ortalama gradyan 48 mmHg (>40 mmHg) olarak saptanmıştır.

Bu kombinasyon 'Gerçek Ağır AS' tanısını doğrular (Psödo-ağırda AVA > 1,0 cm² olurdu).

Tedavi kararını ver.

Gerçek ağır AS ve semptomatik düşük EF varlığında kapak replasmanı (AVR veya TAVI) endikedir.

Mekanik tıkanıklık giderilmeden medikal tedavi ile prognoz düzelmez.

Anahtar Kavram

Klasik Düşük Akımlı-Düşük Gradyanlı Aort Darlığında Dobutamin Stres Eko ile Gerçek vs. Yalancı Darlık Ayrımı

Daha Fazla Pratik

Düşük akımlı-düşük gradyanlı aort darlığında kontraktil rezervi olmayan hastaların tanısında Kalsiyum Skorlaması (BT) yöntemini inceleyiniz.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru