Examkin

Soru

Zorluk: ZorKapak Hastalıkları

5858 yaşında erkek hasta, son 33 aydır giderek artan efor dispnesi ve çabuk yorulma şikayetleriyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde 22 yıl önce geçirilmiş geniş ön duvar miyokard enfarktüsü öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı 145/90145/90 mmHg, nabız 8282/dakika ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor. Kalp odasındaki dinlemede apekste sol aksillaya yayılan 3/63/6 şiddetinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %30\%30 ölçülüyor ve ventrikül dilatasyonuna bağlı mitral yaprakçıklarda çadırlaşma (tenting) ile karakterize ağır sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği saptanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Duyulan pansistolik üfürümün şiddetinin inspiryumla artması (Carvallo belirtisi) tanıyı kesinleştirir.
  2. B
    Kalp yetersizliği semptomlarını kontrol altına almak ve mortaliteyi azaltmak için tedaviye digoksin eklenmelidir.
  3. C
    Kan basıncı kontrolü amacıyla negatif inotropik etkili diltiazem veya verapamil kullanımı ilk tercih olmalıdır.
  4. Maksimal dozda kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen semptomatik kalan bu hastada transkateter "edge-to-edge" onarım (MitraClip) düşünülmelidir.Cevap
  5. E
    Hastada atriyal fibrilasyon gelişmesi durumunda kalp hızı, EKG'deki iki R dalgası arası mesafenin 300'e bölünmesiyle hesaplanmalıdır.

Cevap

Maksimal tıbbi tedaviye rağmen semptomatik kalan ağır sekonder mitral yetmezliği olan hastalarda transkateter uç-uca onarım (TEER/MitraClip) uygulanması uygundur.
Sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliğinde, kapak yapısı normaldir ancak sol ventrikül dilatasyonu ve papiller adale deplasmanı sonucu yaprakçıklar ventrikül içine doğru çekilir (tenting). Bu hastalarda ilk adım optimal tıbbi tedavidir (GDMT). Maksimal dozda GDMT'ye rağmen semptomatik (NYHA Sınıf II-IV) kalan ve ekokardiyografik kriterleri (EROA, ventrikül boyutları) uygun olan hastalarda transkateter uç-uca onarım (TEER - MitraClip), hastaneye yatışları ve mortaliteyi azalttığı için önerilmektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve ekokardiyografik bulguları analiz et.
Hastada iskemik kardiyomiyopatiye (Düşük EF) bağlı gelişen sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği mevcut.
Üfürümün lokalizasyonu (apeks) ve ekokardiyografideki 'tenting' görünümü tanıyı mitral yetmezliğine yönlendirir.
2
Kalp yetersizliği ve kapak hastalığı yönetimini değerlendir.
Düşük EF'li hastalarda mortaliteyi azaltan ilaçlar (ACEi/ARNI, Beta bloker, MRA, SGLT2i) önceliklidir.
Sekonder MY'de kapaktan ziyade sol ventrikülün tedavisi yetmezlik derecesini azaltabilir.
3
İleri tedavi seçeneklerini gözden geçir.
Optimal tıbbi tedaviye rağmen semptomları (NYHA III-IV) devam eden ağır sekonder MY hastalarında MitraClip (TEER) endikedir.
Güncel kılavuzlar (ESC 2021 ve AHA 2020), COAPT çalışması verilerine dayanarak bu yaklaşımı önermektedir.

Anahtar Kavram

Sekonder Mitral Yetmezliği Yönetimi
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Kapak Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru