Examkin

Soru

Zorluk: ZorKapak Hastalıkları

3838 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde apekste S1S_1 şiddetli, S2S_2'den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı bir klik sesi (açılma sesi) ve ardından gelen kaba karakterde diyastolik rulman saptanıyor. Transtorasik ekokardiyografide mitral kapak alanı 1.21.2 cm², ortalama gradiyent 99 mmHg ve Wilkins skoru 77 olarak hesaplanıyor. İşlem öncesi yapılan transözofageal ekokardiyografide sol atrial apendiks içerisinde 0.8×0.50.8 \times 0.5 cm boyutlarında trombüs izleniyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Üç ay süreyle etkin oral antikoagülan (warfarin) tedavi sonrası transözofageal ekokardiyografinin tekrarlanmasıCevap
  2. B
    Trombüsün embolize olma riskini önlemek amacıyla acil cerrahi mitral kapak replasmanı planlanması
  3. C
    Trombüs küçük olduğu için vakit kaybetmeden perkütan mitral balon valvüloplasti (PMBV) işleminin gerçekleştirilmesi
  4. D
    Hastanın semptomları NYHANYHA evre II-III olduğu için sadece medikal tedavi (diüretik ve beta bloker) ile izlenmesi
  5. E
    Sol atrial trombüsü olan hastalarda NOAC (yeni kuşak oral antikoagülan) başlanarak bir ay sonra kontrol ekokardiyografi yapılması

Cevap

Üç ay süreyle etkin oral antikoagülan (warfarin) tedavi sonrası transözofageal ekokardiyografinin tekrarlanması en uygun yaklaşımdır.
Ciddi mitral darlığı olan ve Wilkins skoru düşük (anatomisi uygun) hastalarda ilk tercih PMBV'dir. Ancak sol atriumda trombüs varlığı bu işlem için kesin bir engeldir. Kılavuzlar bu durumda hastaya 3-6 ay süreyle warfarin verilmesini ve trombüsün eriyip erimediğinin TEE ile kontrol edilmesini, erimesi durumunda PMBV yapılmasını önermektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve fizik muayene bulgularının analizi
Açılma sesi (opening snap) ve diyastolik rulman bulguları mitral darlığını doğrular.
Miyokardiyal darlıkta kapağın kalsifikasyonu arttıkça açılma sesi S2S_2'ye yaklaşır.
2
Ekokardiyografik verilerin değerlendirilmesi
Mitral kapak alanı 1.21.2 cm² ve ortalama gradiyent 99 mmHg olması, ciddi mitral darlığına (MVA ≤1.5\leq 1.5 cm²) işaret eder. Wilkins skorunun 77 olması kapağın PMBV için anatomik olarak uygun olduğunu gösterir.
Wilkins skoru ≤8\leq 8 olan hastalar balon valvüloplasti için ideal adaylardır.
3
Transözofageal ekokardiyografi (TEE) bulgusunun yorumlanması
Sol atrial trombüs saptanması PMBV işlemi için mutlak kontrendikedir.
İşlem sırasında trombüsün mobilize edilerek inme veya periferik emboliye yol açma riski çok yüksektir.
4
Tedavi protokolünün belirlenmesi
Hastaya 3−63-6 ay süreyle warfarin tedavisi başlanır ve ardından TEE tekrarlanır.
Güncel kılavuzlar, anatomisi uygun hastalarda trombüsün eritilip tekrar değerlendirilmesini cerrahiye tercih eder.

Anahtar Kavram

Romatizmal Mitral Darlığında Girişim Endikasyonları ve Kontrendikasyonları
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kapak Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru