Soru

Zorluk: OrtaAkut Böbrek Yetmezliği

66 yaşında bir erkek çocuk, vücut yüzey alanının %25\%25'ini kapsayan haşlanma yanığı nedeniyle yatışının 22. gününde idrar miktarında azalma (0.4 mL/kg/saat0.4\text{ mL/kg/saat}) nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde taşikardik ve mukoza kuruluğu saptanan hastanın laboratuvar incelemelerinde; serum kreatinin 1.2 mg/dL1.2\text{ mg/dL} (bazal: 0.5 mg/dL0.5\text{ mg/dL}), BUN 45 mg/dL45\text{ mg/dL}, idrar sodyumu 12 mEq/L12\text{ mEq/L}, idrar osmolalitesi 620 mOsm/kg620\text{ mOsm/kg} ve fraksiyonel sodyum ekskresyonu (FENaFE_{Na}) %0.5\%0.5 olarak saptanıyor. Bu bulgulara göre, hastada gelişen akut böbrek hasarının en olası mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Prerenal azotemiCevap
  2. B
    İskemik akut tübüler nekroz
  3. C
    Akut interstisyel nefrit
  4. D
    Postrenal obstrüksiyon
  5. E
    Renal ven trombozu

Cevap

Hastanın klinik ve laboratuvar bulguları böbrek perfüzyonunun azaldığını ancak tübüler fonksiyonların korunduğunu gösteren prerenal azotemi ile uyumludur.
Doğru seçenek olan prerenal azotemi, böbreğin kendisine ait bir yapısal hasar olmadan, renal kan akımının azalmasına bağlı olarak gelişen fonksiyonel bir yetmezliktir. Hastadaki %0.5 FENa değeri böbreğin sodyumu etkin bir şekilde geri emdiğini, 620 mOsm/kg osmolalite ise idrarı konsantre edebildiğini kanıtlar; bu durum sağlam tübüler fonksiyonun işaretidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu değerlendir
Yanık hastasında intravasküler volüm azalması ve dehidrasyon mevcuttur.
Ciddi yanıklar, plazma sızıntısı ve buharlaşma yoluyla belirgin sıvı kaybına yol açarak renal perfüzyonu azaltır.
2
İdrar indekslerini (FENa, Osmolalite) yorumla
FENa<%1FE_{Na} < \%1 ve idrar osmolalitesi >500 mOsm/kg> 500\text{ mOsm/kg} olarak bulundu.
Böbrek tübüllerinin sodyumu geri emme (düşük FENa) ve idrarı konsantre etme (yüksek osmolalite) yeteneğinin korunmuş olması, hasarın renal doku düzeyinde (ATN) değil, perfüzyon düzeyinde (prerenal) olduğunu gösterir.
3
BUN/Kreatinin oranını kontrol et
Oran 45/1.2=37.545 / 1.2 = 37.5 olarak hesaplandı.
Prerenal durumlarda ürenin pasif geri emilimi arttığı için bu oranın 2020'den büyük olması beklenen bir bulgudur.

Anahtar Kavram

Pediatrik hastalarda dehidrasyon veya yanık sonrası gelişen oligürik akut böbrek hasarında, idrar indeksleri (FENa < %1, Uosm > 500) prerenal azotemiyi intrinsik hasardan ayırır.

Alternatif Yöntem

Sadece BUN/Kreatinin oranının 20'den büyük olmasına bakarak da prerenal ayrımına hızlıca odaklanılabilir, ancak kesin tanı için her zaman idrar indeksleri ile klinik bulgular birleştirilmelidir.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla