Examkin

Soru

Zorluk: ZorGastrointestinal Kanamalar

6565 yaşında erkek hasta, kronik diz ağrısı nedeniyle son 22 haftadır yüksek doz naproksen kullanımı sonrası gelişen siyah renkli dışkılama (melenamelena) ve halsizlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı 105/65105/65 mmHg, nabız 105/dakika105/dakika saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum bulbusu posterior duvarında 1,51,5 cm çapında, tabanında sızıntı şeklinde kanama izlenmeyen ancak pigmente, kabarık bir vasküler yapı (non-bleeding visible vessel) bulunan ülser saptanıyor. Bu hastanın yönetimi ve prognozu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

  1. Ülser Forrest IIa olarak sınıflandırılır; posterior duvar yerleşimi ve gastroduodenal arter komşuluğu nedeniyle yüksek re-kanama riski taşır.Cevap
  2. B
    Bu görünüm Forrest Ib (aktif sızıntı) olarak adlandırılır ve endoskopik tedaviye gerek duyulmadan sadece yüksek doz PPI ile izlenmelidir.
  3. C
    Lezyon tabanındaki pigmente nokta Forrest IIc olarak sınıflandırılır ve bu hastalarda re-kanama riski %5'in altında olduğu için erken taburculuk planlanabilir.
  4. D
    Duodenumun posterior duvar yerleşimi, anterior duvar yerleşimine göre perforasyon riskinin daha yüksek olduğunu gösterir.
  5. E
    Forrest IIa lezyonlarda endoskopik tedavi sonrası ilk 2424 saatlik izlem yeterlidir ve intravenöz proton pompa inhibitörü infüzyonu endike değildir.

Cevap

Ülser Forrest IIa olarak sınıflandırılır; posterior duvar yerleşimi ve gastroduodenal arter komşuluğu nedeniyle yüksek re-kanama riski taşır.
Endoskopide görülen 'non-bleeding visible vessel' (kanamayan görünür damar), Forrest IIa sınıflamasına girer. Bu lezyonlar, müdahale edilmediğinde yüksek re-kanama riskine sahiptir. Ayrıca, duodenum bulbusunun posterior duvarı anatomik olarak gastroduodenal arterin seyri ile komşudur; bu bölgedeki derin ülserler bu arterin erozyonuna ve hayati tehdit eden masif kanamalara neden olabilir.

Adım Adım Çözüm

1
Endoskopik bulgunun Forrest sınıflamasına göre tanımlanması.
Tabanda kanama yok ancak 'visible vessel' (görünür damar) varlığı Forrest IIa olarak tanımlanır.
Forrest sınıflaması kanama riskini ve tedavi stratejisini belirlemek için kullanılır.
2
Anatomik lokalizasyonun risk analizine dahil edilmesi.
Duodenum bulbusu posterior duvarı, gastroduodenal arterin (GDA) hemen önünde yer alır.
GDA gibi büyük bir arterin komşuluğundaki ülserler, damar duvarı erozyonu sonucu masif ve durdurulması zor kanamalara yol açabilir.
3
Prognoz ve yönetim planının belirlenmesi.
Endoskopik tedavi (epinefrin + termal/mekanik yöntem) uygulanmalı ve sonrasında 7272 saat IV PPI infüzyonu verilmelidir.
Forrest IIa ülserlerde tedavi edilmediğinde re-kanama riski yaklaşık %40-50 civarındadır.

Anahtar Kavram

Peptik Ülser Kanamalarında Forrest Sınıflaması ve Anatomik Risk Faktörleri

İpuçları

1
Görünür damar (visible vessel) ile pigmente nokta (flat spot) arasındaki yükseklik farkına dikkat edin.
2
Duodenum bulbusunun arkasından geçen büyük arteri hatırlayın.
3
Forrest I ve IIa lezyonlar 'yüksek riskli' kabul edilir ve endoskopik tedavi sonrası 7272 saatlik özel bir ilaç protokolü gerektirir.

Daha Fazla Pratik

Üst GİS kanamalarında risk skorlama sistemlerini (Rockall ve Glasgow-Blatchford) gözden geçirebilirsiniz.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gastrointestinal Kanamalar

Bu konudan daha fazla soru