Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorAkut Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları

Öncesinde bilinen bir hastalığı olmayan 55 yaşındaki kız çocuk, üç gündür devam eden hafif burun akıntısı, ses kısıklığı ve kaba öksürük şikayetleriyle dış merkeze başvurmuş ve 'krup' tanısıyla oral deksametazon verilerek eve gönderilmiştir. Ancak son 88 saat içinde ateşinin 40.2∘C40.2^\circ C'ye yükselmesi, solunum güçlüğünün artması ve yutma güçlüğü gelişmesi üzerine acil servise getirilmiştir. Fizik muayenesinde; ajite ve toksik görünümde olan hastanın belirgin inspiratuar stridoru mevcuttur. Yapılan nebülize adrenalin uygulamasına klinik yanıt alınamamıştır. Laboratuvar incelemesinde lökositoz (22.000/mm322.000/mm^3) ve sola kayma saptanmıştır. Hastanın aşılama öyküsünün tam olduğu (beşli karma aşı dahil) bilinmektedir.

Bu hasta için en olası tanı ve bu tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Akut epiglottit - Ameliyathanede direkt laringoskopi ile 'kiraz kırmızısı' ödemli epiglotun görülmesi
  2. Bakteriyel trakeit - Ameliyathanede bronkoskopi ile trakeal lümen içinde pürülan membranların görülmesiCevap
  3. C
    Retrofarengeal absis - Kontraslı boyun BT ile prevertebral mesafede sıvı koleksiyonunun gösterilmesi
  4. D
    Spazmodik krup - Hastanın soğuk buhar uygulaması ile evde izlemi
  5. E
    Laringotrakeit (Krup) - AP boyun grafisinde 'çan kulesi' (steeple sign) belirtisinin görülmesi

Cevap

Bakteriyel trakeit; tanıyı kesinleştirmek ve hava yolu güvenliğini sağlamak amacıyla ameliyathane şartlarında bronkoskopi yapılarak pürülan membranların görülmesi ve aspire edilmesidir.
Bakteriyel trakeit (psödomembranöz krup), tipik olarak 3−103-10 yaş arası çocuklarda görülür ve genellikle viral bir krup tablosunu takiben gelişen bakteriyel süperenfeksiyondur (S.aureusS. aureus en sık etkendir). Hastalarda viral prodrom sonrası aniden yükselen ateş, toksik görünüm ve adrenaline yanıtsız stridor görülür. Kesin tanı, ameliyathane şartlarında yapılan bronkoskopi ile subglottik bölgede ve trakeada pürülan, yapışkan membranların görülmesi ile konur. Bu işlem aynı zamanda tıkayıcı sekresyonların temizlenmesini sağladığı için tedavi edicidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik seyri analiz et.
Bifazik seyir saptandı (3 günlük hafif viral prodrom sonrası ani toksik tablo).
Bakteriyel trakeit tipik olarak viral krup zemininde gelişen bakteriyel bir süperenfeksiyondur.
2
Tedaviye yanıtı değerlendir.
Nebülize adrenaline yanıt alınamadı.
Viral krupun aksine, bakteriyel trakeitte obstrüksiyon ödemden ziyade pürülan membranlara bağlıdır, bu nedenle adrenalin etkisizdir.
3
Ayırıcı tanıda aşı ve laboratuvar verilerini kullan.
Tam aşılı hastada Epiglottit (HiB) olasılığı düşüktür; belirgin lökositoz bakteriyel süreci destekler.
Aşılanmış çocuklarda akut epiglottit insidansı belirgin azalmıştır ve epiglottit genellikle prodromsuz başlar.
4
Kesin tanı yöntemini belirle.
Bronkoskopi veya direkt laringoskopi.
Hava yolu güvenliği için kontrol altında (ameliyathane) lümen içindeki kalın sekresyonların görülmesi ve temizlenmesi hem tanısal hem terapötiktir.

Anahtar Kavram

Bakteriyel trakeit (psödomembranöz krup), viral krup kliniğinde olan bir hastanın aniden yüksek ateşle toksikleşmesi ve adrenaline yanıt vermemesi durumunda akla gelmesi gereken en önemli tanıdır.

Alternatif Yöntem

Radyolojik olarak 'shaggy trachea' (pürüzlü trakea) belirtisinin görülmesi bakteriyel trakeit için uyarıcıdır, ancak klinik kötüleşme varsa radyoloji için vakit kaybedilmeden hava yolu kontrolü (bronkoskopi/entübasyon) sağlanmalıdır.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Akut Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları

Bu konudan daha fazla soru