54 yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısı (Child-Pugh B) ile takip edilmektedir… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$54$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısı (Child-Pugh B) ile takip edilmektedir. Son iki gündür sağ yan ağrısı ve $38.2^\circ C$ ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer orta ve bazal zonlarda vibrasyon torasik azalmış, oskültasyonda solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonla matite saptanıyor. Akciğer grafisinde sağda plevral efüzyon izleniyor. Yapılan torasentezde plevral sıvı seröz görünümde olup biyokimyasal ve hücresel analizi aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Plevral Sıvı Değeri	Serum Değeri
Protein	$2.1$ $g/dL$	$6.2$ $g/dL$
LDH	$110$ $U/L$	$280$ $U/L$ (Üst sınır: $240$ $U/L$ )
Hücre Sayımı	$700/mm^3$ (\%85 polimorfonükleer lökosit)	-
pH	$7.36$	-
Glikoz	$95$ $mg/dL$	-
Gram Boyama	Bakteri görülmedi	-

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, en olası tanı ve bir sonraki en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

Spontan bakteriyel ampiyem - İntravenöz sefotaksim tedavisi başlanmasıCevap
B
Komplike parapnömonik efüzyon - Acil tüp torakostomi uygulanması
C
Tüberküloz plörizisi - Adenozin deaminaz (ADA) düzeyi ölçümü ve plevra biyopsisi
D
Pulmoner emboli - D-dimer ölçümü ve BT anjiyografi
E
Ampiyem - Tüp torakostomi ve intraplevral fibrinolitik tedavi

Cevap

Spontan bakteriyel ampiyem tanısı ile intravenöz sefotaksim tedavisine başlanması

Bu hastada bilinen karaciğer sirozu mevcuttur ve plevral sıvı analizinde Light kriterlerine göre 'transüda' (düşük protein ve LDH oranları) saptanmıştır. Ancak ateş, plevritik ağrı ve plevral sıvıda nötrofil sayısının

250/mm^3

üzerinde olması (

700 \times 0.85 = 595

), 'Spontan Bakteriyel Ampiyem (SBEM)' tanısını koydurur. SBEM, sirozlu hastaların yaklaşık \%1-2'sinde görülür ve genellikle spontan bakteriyel peritonit (SBP) ile birliktedir. Tedavisinde intravenöz 3. kuşak sefalosporinler (sefotaksim) kullanılır. En kritik bilgi, SBEM vakalarında parapnömonik ampiyemlerden farklı olarak tüp torakostominin (göğüs tüpü) mortaliteyi artırması nedeniyle önerilmemesidir.

Adım Adım Çözüm

Light kriterlerini uygula

Plevral/Serum Protein =

2.1 / 6.2 = 0.33

(

<0.5

); Plevral/Serum LDH =

110 / 280 = 0.39

(

<0.6

); Plevral LDH =

110

(

< 2/3

üst sınır). Sıvı transüdadır.

Efüzyonun mekanizmasını (eksüda vs transüda) belirlemek için standart protokoldür.

Plevral nötrofil (PMN) sayısını hesapla

700 \times \%85 = 595/mm^3

. PMN sayısı

250/mm^3

değerinin üzerindedir.

Sirozlu hastalarda transüda karakterli sıvıda enfeksiyon varlığını (SBEM) kanıtlamak için eşik değerdir.

Klinik bağlamı (siroz + ateş + transüda nötrofilisi) değerlendir

Tanı: Spontan Bakteriyel Ampiyem (SBEM).

Sirozun nadir fakat önemli bir komplikasyonudur; spontan bakteriyel peritonit (SBP) ile sıklıkla birliktedir.

Yönetim stratejisini belirle

Tedavi sefotaksim gibi 3. kuşak sefalosporinlerdir. Tüp torakostomiden kaçınılmalıdır.

SBEM'de göğüs tüpü takılması komplikasyonları ve mortaliteyi artırır.

Anahtar Kavram

Spontan Bakteriyel Ampiyem (SBEM) Tanı Kriterleri ve Tedavisi

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru