Examkin

Soru

Zorluk: ZorSiroz ve Komplikasyonları

Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takipli 45 yaşındaki erkek hasta, poliklinik kontrolüne halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın bilinen özofagus varis öyküsü bulunmuyor ancak son dönemde asit miktarında artış olduğu öğreniliyor. Rutin laboratuvar tetkiklerinde bazal değeri 0,9 mg/dL olan serum kreatinin düzeyinin 1,9 mg/dL'ye yükseldiği görülüyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 78/dk saptanıyor; batında evre 2 asit ve pretibial ödem mevcut. İdrar tetkikinde proteinüri veya hematüri saptanmıyor, mikroskobide hücresel silendir görülmüyor. Hastanın mevcut diüretik tedavisi (spironolakton ve furosemid) kesiliyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu aşamada akut böbrek hasarı (ABH) yönetimi ve ayırıcı tanısı için yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Doğrudan terlipressin ve albümin tedavisine başlanması
  2. Vücut ağırlığının kilosu başına 1 gram (maksimum 100 g) albümin infüzyonu ile 2 gün boyunca plazma genişletilmesi yapılmasıCevap
  3. C
    Böbrek biyopsisi yapılarak parankimal hasarın dışlanması
  4. D
    İntravenöz %0,9 NaCl (serum fizyolojik) ile agresif hidrasyon başlanması
  5. E
    Hemodiyaliz kateteri takılarak renal replasman tedavisine hazırlanılması

Cevap

Vücut ağırlığının kilosu başına 1 gram (maksimum 100 g) albümin infüzyonu ile 2 gün boyunca plazma genişletilmesi yapılması
Siroz hastalarında akut böbrek hasarı (ABH) geliştiğinde, Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre ilk yapılması gerekenler diüretiklerin kesilmesi, nefrotoksik ajanlardan kaçınılması ve enfeksiyonların tedavisidir. Buna rağmen düzelme olmazsa, prerenal azotemi ile Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) ayrımı için 2 gün boyunca 1 g/kg (maksimum 100 g/gün) dozunda albümin infüzyonu ile 'plazma genişletme' (albumin challenge) uygulanmalıdır. Eğer kreatinin buna rağmen düşmezse HRS-AKI tanısı konulur ve ancak o zaman terlipressin tedavisi endike olur.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik tablosunu analiz et
Sirozlu hastada kreatinin artışı (ABH evre 1B veya 2) mevcut. İdrar bulguları temiz (parankimal hastalık düşük olasılık). Şok tablosu yok.
Sirozda ABH'nin en sık nedenleri prerenal azotemi, HRS-AKI ve akut tübüler nekrozdur (ATN).
2
ICA-AKI (International Club of Ascites) yönetim algoritmasını hatırla
İlk basamak: Nefrotoksik ilaçları ve diüretikleri kesmek, enfeksiyonu dışlamak.
Böbrek fonksiyonunu bozan faktörlerin elimine edilmesi gerekir.
3
Tedavi yanıtını değerlendirmek için bir sonraki adımı belirle
Eğer kreatinin düzelmezse, prerenal azotemiyi HRS'den ayırmak için 'Albümin Challenge' testi yapılmalıdır.
Prerenal azotemi volüm replasmanına yanıt verirken, HRS yanıt vermez. Bu ayrım yapılmadan vazokonstriktör (terlipressin) başlanmaz.
4
Seçenekleri değerlendir
Albümin infüzyonu (1 g/kg) doğru tanısal ve terapötik adımdır.
Sirozda volüm genişletici olarak kristaloidler (SF) yerine kolloidler (albümin) tercih edilir.

Anahtar Kavram

Siroz ve ABH Yönetimi (ICA Kriterleri)

İpuçları

1
Hastada böbrek yetmezliği var ancak bunun sebebi henüz net değil (Prerenal mi, HRS mi?).
2
Sirozda böbrek yetmezliğinin en sık nedeni efektif arteriyel hacim azlığıdır; bunu yerine koymak tanısal bir testtir.
3
HRS tanısı 'dışlama' tanısıdır. Vazoaktif ilaç başlamadan önce hastanın sıvı açığı (albümin ile) kapatılmalıdır.

Daha Fazla Pratik

Hepatorenal sendrom tanısı kesinleşen bir hastada terlipressin tedavisine yanıt alınamazsa düşünülmesi gereken tedavi seçeneklerini (TIPS, Karaciğer Nakli) gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru