Examkin

Soru

Zorluk: OrtaSpiroket Enfeksiyonları

52 yaşında erkek hasta, ailesi tarafından son 6 aydır fark edilen ilerleyici unutkanlık, kişilik değişiklikleri ve yürüme güçlüğü şikayetleriyle getiriliyor. Özgeçmişinde özellik saptanmayan hastanın nörolojik muayenesinde; pupillerin ışık refleksi alınamıyor ancak akomodasyona yanıt veriyor (Argyll Robertson pupili). Derin tendon refleksleri alt ekstremitelerde alınamıyor ve Romberg testi pozitif saptanıyor.

Rutin laboratuvar tetkiklerinde serum VDRL 1/64 pozitif ve TPHA pozitif bulunuyor. Yapılan lomber ponksiyonda BOS analizi şu şekildedir:

ParametreSonuçNormal Değer
Protein75 mg/dL15-45 mg/dL
Glukoz55 mg/dL40-70 mg/dL
Hücre30/mm³ (lenfosit hakimiyeti)0-5/mm³
BOS VDRLNegatifNegatif

Bu hasta için en doğru klinik değerlendirme ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    BOS VDRL negatifliği aktif nörosifilizi kesin olarak dışladığından, hastanın nörolojik tablosu sifiliz dışı nedenlere bağlıdır; ileri görüntüleme yapılmalıdır.
  2. Mevcut klinik ve laboratuvar bulguları nörosifilizi desteklemektedir; BOS VDRL testinin düşük duyarlılığı nedeniyle negatif olması tanıyı dışlatmaz, intravenöz penisilin tedavisi başlanmalıdır.Cevap
  3. C
    BOS protein ve hücre artışı viral etyolojiyi düşündürdüğünden, hastada geç latent sifilize eşlik eden aseptik menenjit düşünülmeli ve semptomatik tedavi verilmelidir.
  4. D
    Tanı Tabes Dorsalis'tir; bu evrede BOS bulguları sıklıkla normalleştiğinden ek tedaviye gerek yoktur, hasta sadece klinik takibe alınmalıdır.
  5. E
    BOS VDRL negatifliği 'prozon fenomeni'ne bağlı olabilir; bu nedenle BOS örneği dilüe edilerek test tekrarlanmadan tedaviye başlanmamalıdır.

Cevap

Mevcut klinik ve laboratuvar bulguları nörosifilizi desteklemektedir; BOS VDRL testinin düşük duyarlılığı nedeniyle negatif olması tanıyı dışlatmaz, intravenöz penisilin tedavisi başlanmalıdır.
Hastada nörosifiliz için patognomonik olan Argyll Robertson pupili ve Tabes Dorsalis bulguları mevcuttur. Serum serolojisi pozitiftir. BOS analizinde saptanan lenfositik pleositoz ve protein yüksekliği aktif nörosifilizi destekler. Nörosifiliz tanısında BOS VDRL testi %100'e yakın özgüllüğe sahip olsa da, duyarlılığı %30-70 arasındadır. Bu nedenle, klinik şüphe ve diğer BOS bulguları varlığında BOS VDRL negatifliği tanıyı dışlatmaz. Hasta 'Olası Nörosifiliz' kabul edilerek IV Penisilin tedavisi almalıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu tanımla
Argyll Robertson pupili, ataksi, refleks kaybı ve kognitif yıkım nörosifilizin (Tabes Dorsalis ve parankimal tutulum) klasik bulgularıdır.
Sifilizin geç dönem komplikasyonlarını tanımak ayırıcı tanı için kritiktir.
2
Serum serolojisini değerlendir
Serum VDRL ve TPHA pozitifliği hastanın sifiliz geçirdiğini veya aktif enfeksiyonu olduğunu kanıtlar.
Nörosifiliz tanısı için öncelikle sistemik sifiliz varlığı gösterilmelidir.
3
BOS bulgularını ve VDRL testini yorumla
BOS'ta pleositoz ve protein yüksekliği aktif inflamasyonu gösterir. BOS VDRL negatiftir.
BOS VDRL testinin özgüllüğü yüksektir (pozitifse tanı koydurur) ancak duyarlılığı düşüktür (%30-70). Yani negatif olması nörosifilizi dışlatmaz.
4
Tanı ve tedavi kararını ver
Klinik uyumlu, serum pozitif ve BOS inflamatuar ise BOS VDRL negatif olsa bile 'Olası Nörosifiliz' kabul edilerek tedavi (IV Kristalize Penisilin G) başlanmalıdır.
Tedavisiz nörosifiliz kalıcı nörolojik hasara yol açar.

Anahtar Kavram

Nörosifiliz Tanı Kriterleri ve BOS VDRL Sınırlamaları
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Spiroket Enfeksiyonları

Bu konudan daha fazla soru