Examkin

Soru

Zorluk: ZorGebelikte Hematolojik ve Tromboembolik Hastalıklar

Otuz iki yaşında, G3P2G_3P_2, 32. gebelik haftasındaki hasta, ani başlayan nefes darlığı, sağ yan ağrısı ve hemoptizi şikayetiyle acile başvuruyor. Hastanın oksijen satürasyonu %91 (oda havasında), kalp hızı 118/dk, kan basıncı 100/70 mmHg. Geçmişinde 6 ay önce sol alt ekstremitede derin ven trombozu nedeniyle tedavi aldığı öğreniliyor. Trombofili taraması yapılmamış. Toraks BT anjiyografi ile bilateral santral pulmoner emboli saptanıyor. Başlangıç antikoagülan tedavisi olarak terapötik doz düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) başlanıyor ve 6 saat sonra ölçülen anti-Xa düzeyi 0,28 IU/mL olarak geliyor (hedef: 0,6–1,0 IU/mL). Bu hastada yetersiz anti-Xa yanıtının en olası nedeni ve buna yönelik ilk yapılması gereken adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Antitrombin III eksikliği — antitrombin III aktivitesi ölçülmeli ve eksiklik saptanırsa antitrombin konsantresi infüzyonu sonrasında DMAH dozu yeniden titre edilmeliCevap
  2. B
    Faktör V Leiden mutasyonu — heparin direncine neden olduğundan fraksiyone olmayan heparine (UFH) geçilmeli ve aPTT ile takip edilmeli
  3. C
    Gebelikte artmış renal klerenstan kaynaklanan ilaç yıkımı — DMAH dozu kilogram başına artırılmalı ve anti-Xa düzeyi 24 saat sonra yeniden ölçülmeli
  4. D
    Antifosfolipid sendromu — lupus antikoagülanı varlığı anti-Xa ölçümüne girişim yaparak yanlış düşük değer çıkmasına neden olabilir; aspirin ve DMAH kombinasyonuna geçilmeli
  5. E
    Protein S eksikliği — gebelikte fizyolojik olarak düşen protein S düzeyi daha da azaldığından DMAH yerine warfarine geçilmeli

Cevap

Antitrombin III eksikliği — AT III aktivitesi ölçülmeli, eksiklik saptanırsa antitrombin konsantresi infüzyonu ardından DMAH dozu yeniden titre edilmelidir.
DMAH'ın antikoagülan etkisi, antitrombin III'e bağlanarak Faktör Xa ve trombin inhibisyonuyla gerçekleşir. AT III eksikliği bu mekanizmayı doğrudan bozar ve terapötik DMAH dozuna rağmen anti-Xa düzeyi hedef aralığa ulaşamaz. Rekürren DVT öyküsü olan ve standart ağırlık bazlı doza rağmen alt-terapi anti-Xa değeri elde edilen bu vakada AT III aktivitesi ölçülmeli, eksiklik saptanırsa AT III konsantresi replasmanı yapılmalı ve ardından DMAH dozu yeniden titre edilmelidir. Bu, heparin direncinin klasik yönetim algoritmasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve laboratuvar bulgularını değerlendir
Bilateral masif PE, rekürren DVT öyküsü, terapötik DMAH'a rağmen alt-terapi anti-Xa düzeyi (0,28 IU/mL, hedef 0,6–1,0 IU/mL)
Standart ağırlık bazlı DMAH dozuna rağmen anti-Xa hedefin çok altında kalması, ilaç yetmezliğinden değil altta yatan bir mekanizmadan kaynaklandığını düşündürür.
2
DMAH etki mekanizmasını ve direncin olası nedenlerini sırala
DMAH, AT III'e bağlanarak Faktör Xa ve IIa'yı inhibe eder. AT III eksikliğinde bu mekanizma bozulur ve anti-Xa düzeyi beklenen seviyeye ulaşamaz.
DMAH, AT III'ü kofaktör olarak kullandığından, AT III aktivitesinin düşük olduğu durumlarda ilaç etkisi yetersiz kalır. Bu, heparin direncinin klasik mekanizmasıdır.
3
Rekürren tromboz öyküsü + DMAH direnci kombinasyonundan hareketle trombofili türünü belirle
AT III eksikliği, Faktör V Leiden veya Protein C/S eksikliğine göre DMAH direnciyle çok daha doğrudan ilişkilidir.
Faktör V Leiden, Protein S ve Protein C eksikliği tromboz riskini artırır ancak DMAH'ın anti-Xa düzeyi üzerinde doğrudan olumsuz etkisi yoktur. Yalnızca AT III eksikliği heparin etkisini bu şekilde bozar.
4
Doğru yönetimi belirle
AT III aktivitesi ölçülmeli; eksiklik saptanırsa AT III konsantresi replasmanı yapılmalı, ardından DMAH dozu yeniden titre edilmelidir.
AT III eksikliğini düzeltmeden sadece DMAH dozunu artırmak yeterli olmaz. Replasman sonrası ilaç etkisi normale döner ve anti-Xa hedefine ulaşılır.

Anahtar Kavram

Heparin (DMAH) direncinin mekanizması antitrombin III eksikliğidir; rekürren tromboz + subterapi anti-Xa kombinasyonunda AT III eksikliği araştırılmalı ve eksiklik saptanırsa AT III konsantresi replasmanı yapılmalıdır.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Gebelikte Hematolojik ve Tromboembolik Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru