56 yaşında erkek hasta, 1 saat önce başlayan şiddetli retrosternal baskı tarzı ağrı ve ter… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$56$ yaşında erkek hasta, $1$ saat önce başlayan şiddetli retrosternal baskı tarzı ağrı ve terleme ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı dışında özellik saptanmıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ $mmHg$ , nabız $88$ /dakika ölçülüyor. $EKG$ 'de $DII$ , $DIII$ ve $aVF$ derivasyonlarında $2$ $mm$ $ST$ elevasyonu izleniyor. Hastaya ağrı kontrolü için dilaltı nitrat uygulandıktan $5$ dakika sonra kan basıncı $75/45$ $mmHg$ 'ye düşüyor. Juguler venöz dolgunluğu belirginleşen hastanın akciğer oskültasyonunda raller saptanmıyor. Bu hastada tanıya yönelik en uygun ileri tetkik ve ilk tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ prekordial derivasyonlar ( $V_4R$ ) - $IV$ izotonik sıvı resüsitasyonuCevap
B
Arka duvar derivasyonları ( $V_7-V_9$ ) - Acil perkütan koroner girişim
C
Göğüs derivasyonları ( $V_1-V_2$ ) - $IV$ furosemid uygulaması
D
Sağ prekordial derivasyonlar ( $V_4R$ ) - $IV$ pozitif inotrop ( $Dopamin$ ) desteği
E
Sol lateral derivasyonlar ( $DI, aVL$ ) - $IV$ morfin uygulaması

Cevap

Sağ prekordial derivasyonlar (

V_4R

) ile tanının doğrulanması ve

IV

izotonik sıvı resüsitasyonu ile ön yükün desteklenmesi.

İnferior duvar enfarktüsü geçiren hastalarda sağ ventrikül tutulumu sık görülür. Bu hastalarda juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon ve akciğer oskültasyonunun normal olması karakteristiktir. Nitratlar gibi venodilatörler ön yükü azaltarak bu tabloyu tetikleyebilir. Tanı için en spesifik yöntem

V_4R

derivasyonunda

ST

elevasyonu görülmesidir ve tedavi öncelikle

IV

sıvılarla ön yükün artırılmasıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguların değerlendirilmesi.

İnferior MI seyrinde nitrat sonrası gelişen hipotansiyon, juguler venöz dolgunluk ve akciğerlerin temiz olması sağ ventrikül MI (RV-MI) tanısını düşündürür.

Sağ ventrikül tutulumu olan hastalarda kalp debisi büyük oranda sağ ventrikül ön yüküne (preload) bağımlıdır.

Tanısal doğrulama için uygun derivasyon seçimi.

Sağ prekordial derivasyonlar, özellikle

V_4R

, sağ ventrikül iskemi/enfarktüsünü göstermede en duyarlı derivasyondur.

Standart

12

derivasyonlu

EKG

sağ ventrikül serbest duvarını yeterince temsil etmez.

Tedavi stratejisinin belirlenmesi.

Hızlı

IV

sıvı resüsitasyonu (genellikle

500-1000

ml

izotonik) uygulanmalıdır.

Artmış ön yük, disfonksiyonel sağ ventrikülün kanı akciğerlere ve dolayısıyla sol ventriküle pompalamasına yardımcı olur.

Anahtar Kavram

İnferior miyokard enfarktüsünde sağ ventrikül tutulumu ve yönetimi.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru