74 yaşında erkek hasta, koroner arter hastalığı nedeniyle yapılan perkütan koroner girişim… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$74$ yaşında erkek hasta, koroner arter hastalığı nedeniyle yapılan perkütan koroner girişimden $12$ gün sonra halsizlik, iştahsızlık ve her iki bacağında yeni gelişen ağrılı morarmalar nedeniyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, tip $2$ diabetes mellitus ve yaygın aterosklerotik damar hastalığı öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $160/95$ mmHg, nabız $84$ /dk olup her iki ayak parmaklarında siyanoz (mavi parmak sendromu) ve alt ekstremitelerde yaygın "livedo reticularis" izleniyor.

Laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç	Bazal Değer
Serum Kreatinin	$3.4$ mg/dL	$1.2$ mg/dL
BUN	$68$ mg/dL	$18$ mg/dL
İdrar Sodyumu	$16$ mEq/L	-
FENa (Fraksiyone Na Ekskresyonu)	$\%0.7$	-
Periferik Eozinofil	$950/\mu L$	$150/\mu L$
Serum Kompleman ( $C3$ )	Düşük	Normal

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kolesterol emboli sendromuCevap
B
Kontrast nefropatisi
C
Akut interstisyel nefrit
D
Prerenal azotemi
E
İskemik akut tübüler nekroz

Cevap

Kolesterol emboli sendromu

Kolesterol emboli sendromu, özellikle yaygın aterosklerozu olan yaşlı hastalarda, anjiyografi gibi vasküler manipülasyonlardan günler veya haftalar sonra ortaya çıkan bir akut böbrek hasarı nedenidir. Tanıda livedo reticularis, ayak parmaklarında siyanoz (mavi parmak sendromu), periferik eozinofili ve kompleman aktivasyonuna bağlı hipokomplemanemi en karakteristik bulgulardır.

Adım Adım Çözüm

Vasküler girişim öyküsü ve zamanlamayı değerlendir.

Girişimden

12

gün sonra gelişen bir böbrek hasarı söz konusu (gecikmiş başlangıç).

Kontrast nefropatisi erken (

24-48

saat), kolesterol embolisi ise daha geç (günler/haftalar) ortaya çıkar.

Ekstrarenal fizik muayene bulgularını analiz et.

Livedo reticularis ve mavi parmak sendromu saptandı.

Bu bulgular, aterosklerotik plaklardan kopan kolesterol kristallerinin küçük arterleri tıkadığını gösteren sistemik embolizasyon işaretleridir.

Laboratuvar ipuçlarını (eozinofili ve kompleman) birleştir.

Eozinofili ve düşük

C3

düzeyi tespit edildi.

Kolesterol embolisi, kristallerin kompleman sistemini aktive etmesi sonucu hipokomplemanemiye ve inflamatuar yanıtla eozinofiliye neden olur.

İdrar tetkiklerini yorumla.

FENa'nın

\%1

'in altında olması.

Kolesterol embolisinde yamalı iskemi nedeniyle erken dönemde prerenal benzeri bir tablo (düşük FENa) görülebilir, bu durum prerenal azotemi ile karıştırılmamalıdır.

Anahtar Kavram

Vasküler girişim sonrası sistemik bulguların (livedo reticularis, eozinofili, hipokomplemanemi) eşlik ettiği Akut Böbrek Hasarı ayırıcı tanısında kolesterol emboli sendromu düşünülmelidir.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru