Examkin

Soru

Zorluk: OrtaAkciğer Maligniteleri

Sol akciğer alt lobunda 3 cm çaplı, radyolojik olarak evre IA (T1cN0M0) ve anatomik açıdan rezektabl kabul edilen 65 yaşında erkek hasta preoperatif fizyolojik değerlendirmeye alınıyor. Yapılan solunum fonksiyon testinde FEV1 1.3 L (beklenen değerin %42'si) ve DLCO beklenen değerin %38'i olarak saptanıyor. Perfüzyon sintigrafisi kullanılarak hesaplanan öngörülen postoperatif (ppo) FEV1 %31 ve ppoDLCO %29 bulunuyor.

ACCP (American College of Chest Physicians) kılavuzlarına göre, bu hastanın cerrahi riskini belirlemek ve operabilite kararı vermek için bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Doğrudan lobektomi uygulanması
  2. Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)Cevap
  3. C
    Hastanın inoperabl kabul edilerek radyoterapiye yönlendirilmesi
  4. D
    6 dakika yürüme testi
  5. E
    Arter kan gazı analizi ile hipoksemi takibi

Cevap

Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)
Akciğer kanseri cerrahisi öncesi fizyolojik değerlendirmede, eğer hastanın hesaplanan öngörülen postoperatif (ppo) FEV1 veya ppoDLCO değerleri %40'ın (veya bazı kaynaklara göre %30) altındaysa, cerrahi riskin yüksek olduğu kabul edilir. Bu aşamada operabiliteye kesin karar vermek için hastanın fonksiyonel kapasitesini en iyi gösteren test Kardiyopulmoner Egzersiz Testi'dir (KPET/CPET). Bu test ile ölçülen VO2max değeri 10 ml/kg/dk'nın altındaysa hasta inoperabl kabul edilir; 10-15 ml/kg/dk arasında ise yüksek riskli cerrahi, >15-20 ml/kg/dk ise standart risk ile ameliyat edilebilir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın başlangıç SFT ve DLCO değerlerini analiz et
Her iki değer de düşük (<%80), bu nedenle ileri değerlendirme (split fonksiyon) yapılmış.
Düşük akciğer rezervi olan hastalarda cerrahi sonrası kalan akciğerin yetip yetmeyeceği hesaplanmalıdır.
2
Hesaplanan ppo (postoperatif öngörülen) değerleri kılavuz sınırlarıyla karşılaştır
ppoFEV1 %31 ve ppoDLCO %29. Her ikisi de %40 sınırının (ve hatta %30 sınırının) altında veya sınırda.
ACCP kılavuzlarına göre ppoFEV1 veya ppoDLCO <%40 (bazı kaynaklarda <%30) olan hastalar yüksek risk grubundadır.
3
Yüksek risk grubundaki hastalar için algoritmadaki sonraki adımı belirle
Fizyolojik limitlerdeki hastaların ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağını anlamak için Kardiyopulmoner Egzersiz Testi (KPET/CPET) ile maksimal oksijen tüketimi (VO2max) ölçülmelidir.
VO2max < 10 ml/kg/dk ise mortalite çok yüksektir (inoperabl); >15-20 ise risk kabul edilebilir düzeydedir.

Anahtar Kavram

Akciğer rezeksiyonu öncesi fizyolojik değerlendirme algoritması (SFT -> DLCO -> ppoDeğerler -> KPET)

İpuçları

1
Hastanın postoperatif tahmini solunum değerleri (ppo) %30-40 bandında, yani 'sınırda' veya 'yüksek riskli' gruptadır.
2
Sadece akciğer hacmi değil, hastanın metabolik olarak ameliyat stresini kaldırıp kaldıramayacağını ölçen 'fonksiyonel' bir test gereklidir.
3
Bu durumda cerrahiye uygunluk için altın standart parametre VO2max (maksimum oksijen tüketimi) değeridir.

Alternatif Yöntem

Eğer KPET imkanı yoksa, 'Merdiven Çıkma Testi' (stair climbing) kaba bir tahmin için kullanılabilir (>22 metre irtifa çıkabilmek genellikle güvenlidir), ancak KPET altın standarttır.
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Akciğer Maligniteleri

Bu konudan daha fazla soru