Examkin

Soru

Zorluk: ZorSiroz ve Komplikasyonları

6464 yaşında kadın hasta, Hepatit C'ye bağlı karaciğer sirozu nedeniyle takip edilmektedir. Karın ağrısı ve halsizlik şikayetiyle başvuran hastanın fizik muayenesinde asit saptanıyor. Kan basıncı 90/6090/60 mmHg, nabız 9292/dk ölçülüyor. Hastanın özofagus varis kanama profilaksisi için 12.512.5 mg/gün karvedilol kullandığı biliniyor. Asit analizinde polimorf nüveli lökosit (PMN) sayısı 380/μL380/\mu L bulunuyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 1.61.6 mg/dL (bazal: 0.70.7 mg/dL) ve BUN değeri 4545 mg/dL olarak saptanıyor. Hastaya intravenöz sefotaksim tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, antibiyotik tedavisine ek olarak uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Karvedilol dozunun iki katına çıkarılması ve sodyum kısıtlamasının gevşetilmesi
  2. Karvedilol tedavisinin durdurulması ve intravenöz albümin başlanmasıCevap
  3. C
    Mevcut dozda karvedilol tedavisine devam edilmesi ve sadece serbest sıvı kısıtlaması yapılması
  4. D
    Karvedilolün kesilip yerine selektif bir beta bloker olan metoprolol başlanması
  5. E
    Arteriyel vazokonstriktör (terlipressin) başlanması ve karvedilol dozunun korunması

Cevap

Karvedilol tedavisinin durdurulması ve intravenöz albümin başlanması
Hastada saptanan asit PMN sayısının 250/μL250/\mu L üzerinde olması spontan bakteriyel peritonit (SBP) tanısı koydurur. SBP vakalarında eğer serum kreatinin >1> 1 mg/dL, BUN >30> 30 mg/dL veya total bilirubin >4> 4 mg/dL ise mortaliteyi azaltmak için antibiyotiğe ek olarak intravenöz albümin verilmesi zorunludur. Ayrıca güncel kılavuzlar (EASL/AASLD), SBP tanısı alan hastalarda eğer ciddi hipotansiyon veya akut böbrek hasarı gelişmişse, non-selektif beta blokerlerin (NSBB) kesilmesini veya ara verilmesini önermektedir. Karvedilol bir NSBB olup, bu hastada hem AKI hem de hipotansiyon varlığı nedeniyle kesilmesi en uygun yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

1
Asit PMN sayısını değerlendir
PMN 380/μL>250/μL380/\mu L > 250/\mu L olduğu için tanı spontan bakteriyel peritonittir (SBP).
SBP tanısı asit sıvısında PMN sayısının 250/μL250/\mu L üzerinde olmasıyla konur.
2
Renal fonksiyon ve biyokimya parametrelerine göre albümin ihtiyacını belirle
Kreatinin >1> 1 mg/dL ve BUN >30> 30 mg/dL olduğu için albümin tedavisi (1.51.5 g/kg 1. gün, 11 g/kg 3. gün) gereklidir.
SBP sırasında renal yetmezlik gelişmesi en önemli mortalite nedenidir; albümin kullanımı bunu önlemede kritiktir.
3
Mevcut hemodinamik duruma göre beta bloker yönetimini değerlendir
Hipotansiyon (90/6090/60 mmHg) ve AKI (kreatinin artışı) varlığında non-selektif beta bloker (karvedilol) kesilmelidir.
Pencere hipotezine göre, ileri evre sirozda veya SBP/AKI gibi akut komplikasyonlar sırasında beta blokerler kardiyak rezervi azaltarak renal perfüzyon basıncını düşürebilir.

Anahtar Kavram

SBP yönetiminde albümin endikasyonları ve beta bloker kullanımının kısıtlandığı 'pencere' dönemi.

Daha Fazla Pratik

SBP tedavisi tamamlandıktan sonra hastanın uzun dönem profilaksi ihtiyacını (örneğin Norfloksasin) değerlendiriniz.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru