Examkin

Soru

Zorluk: OrtaSiroz ve Komplikasyonları

4949 yaşında erkek hasta, alkole bağlı karaciğer sirozu tanısı ile takip ediliyor. Son bir haftadır artan karın şişliği ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede batın gergin, asit sıvısı mevcut ve solunum sıkıntısı gözleniyor. Hastaya terapötik (boşaltıcı) parasentez yapılması planlanıyor. İşlem öncesi bakılan laboratuvar değerleri şöyledir:

* INR: 1.91.9
* Trombosit: 42.000/mm342.000/mm^3
* Bilirubin: 2.8 mg/dL2.8\ mg/dL
* Kreatinin: 1.1 mg/dL1.1\ mg/dL

Bu hastada parasentez işlemi öncesi kanama riskini yönetmek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    İşlemden önce 2 ünite Taze Donmuş Plazma (TDP) transfüzyonu yapılmalıdır
  2. B
    Trombosit süspansiyonu verilerek trombosit sayısı 50.000/mm350.000/mm^3 üzerine çıkarılmalıdır
  3. C
    Parenteral K vitamini başlanmalı ve INR <1.5< 1.5 olana kadar işlem ertelenmelidir
  4. Profilaktik kan ürünü verilmesine gerek yoktur, işlem güvenle yapılabilirCevap
  5. E
    İşlem öncesi kanama zamanını kısaltmak için Desmopressin (DDAVP) uygulanmalıdır

Cevap

Profilaktik kan ürünü verilmesine gerek yoktur, işlem güvenle yapılabilir
Siroz hastalarında karaciğer sentez kusuruna bağlı PT/INR uzaması ve hipersplenizme bağlı trombositopeni sık görülür. Ancak bu hastalarda pro-koagülan faktörlerin azalmasına paralel olarak anti-koagülan faktörler de (Protein C, Protein S, Antitrombin) azalır, bu durum 'yeniden dengelenmiş hemostaz' olarak adlandırılır. Parasentez, kanama komplikasyonu riski oldukça düşük (<%1) bir işlemdir. Güncel AASLD ve EASL kılavuzları, belirgin klinik kanama bulgusu (DIC vb.) olmayan hastalarda, INR yüksekliği (>1.5>1.5) veya trombositopeni (<50.000<50.000) varlığında bile terapötik parasentez öncesi rutin Taze Donmuş Plazma (TDP) veya trombosit transfüzyonunu önermemektedir. Gereksiz transfüzyon, portal basıncı artırarak varis kanaması riskini tetikleyebilir ve volüm yüküne neden olabilir.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın klinik durumunu ve planlanan işlemi değerlendir
Hasta semptomatik (nefes darlığı olan) gergin asit hastasıdır ve rahatlatıcı (terapötik) parasentez gerekmektedir.
Gergin asit solunum sıkıntısına yol açtığında parasentez acil bir konfor gereksinimidir.
2
Laboratuvar değerlerini kanama riski açısından analiz et
INR 1.91.9 (hafif yüksek) ve Trombosit 42.00042.000 (trombositopenik).
Siroz hastalarında standart koagülasyon testleri (PT, INR) kanama riskini tam yansıtmaz çünkü 'yeniden dengelenmiş hemostaz' (rebalanced hemostasis) mevcuttur.
3
Parasentez için kılavuz önerilerini uygula
AASLD ve EASL kılavuzlarına göre, parasentez düşük kanama riskine sahip (<%1) bir işlemdir.
INR > 1.5 veya Trombosit < 50.000 olsa bile, belirgin DIC veya fibrinoliz yoksa profilaktik TDP veya trombosit transfüzyonu önerilmez. Transfüzyonun riskleri (volüm yükü, TRALI), işlemin kanama riskinden fazladır.

Anahtar Kavram

Sirozda parasentez öncesi koagülopati yönetimi ve yeniden dengelenmiş hemostaz kavramı
Bu soruyu puanla

Konular

Siroz ve Komplikasyonları

Bu konudan daha fazla soru