Soru

Zorluk: Çok zorDislipidemiler

1414 yaşında erkek çocuk, çocukluk çağından itibaren diz ve dirseklerinde görülen tüberöz ksantomlar, aşil tendonunda belirgin kalınlaşma ve erken başlangıçlı ateroskleroz şüphesiyle değerlendiriliyor. Laboratuvar tetkiklerinde total kolesterol 680680 mg/dLmg/dL, LDL kolesterol 610610 mg/dLmg/dL ve trigliserid 130130 mg/dLmg/dL olarak saptanıyor. Hastanın deri fibroblast kültüründe yapılan fonksiyonel çalışmalarda LDL reseptör sayısı, bağlanma afinitesi ve internalizasyonunun tamamen normal olduğu belirleniyor. Hastaya uygulanan düşük kolesterollü diyete yanıt yetersiz kalırken; bitkisel sterollerden (sitosterol, kampesterol) fakir diyet ve ezetimib tedavisi başlanmasıyla LDL kolesterol düzeyinde %6060 oranında dramatik bir düşüş gözleniyor. Bu klinik tabloya neden olan moleküler defekt aşağıdakilerden hangisidir?

  1. ABCG5ABCG5 veya ABCG8ABCG8 taşıyıcı proteinlerinde mutasyonCevap
  2. B
    APOBAPOB geninde reseptör bağlayan bölgede mutasyon
  3. C
    PCSK9PCSK9 geninde fonksiyon kazandıran (gain-of-function) mutasyon
  4. D
    LDLRAP1LDLRAP1 geninde otozomal resesif geçişli mutasyon
  5. E
    LIPALIPA geninde asit lipaz eksikliği yaratan mutasyon

Cevap

Patolojiden sorumlu olan moleküler mekanizma ABCG5 veya ABCG8 taşıyıcı proteinlerindeki mutasyondur.
Vakadaki çocukluk çağı ksantomları ve çok yüksek LDL düzeyleri Ailesel Hiperkolesterolemiyi (AH) taklit etmektedir. Ancak LDL reseptör fonksiyonlarının normal olması ve özellikle bitkisel sterollerden fakir diyet ile NPC1L1NPC1L1 inhibitörü olan ezetimibe verilen dramatik yanıt 'Sitosterolemi' (Fitosterolemi) için karakteristiktir. Sitosterolemi, bağırsak enterositlerinde ve hepatositlerde bulunan, bitkisel sterollerin lümene veya safraya geri atılmasını sağlayan ABCG5ABCG5 ve ABCG8ABCG8 (ATP-binding cassette transporters) proteinlerindeki mutasyonlar sonucu gelişir. Bu hastaların plazmasında sitosterol ve kampesterol düzeyleri çok yükselir ve rutin laboratuvar yöntemlerinde bu steroller LDL-kolesterol olarak ölçülür.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguları analiz et.
Genç yaşta ksantomlar ve aşırı yüksek LDL (>500>500 mg/dLmg/dL), ailesel hiperkolesterolemi fenotipini düşündürür.
Primer dislipidemi nedenlerini daraltmak için ilk adımdır.
2
LDL reseptör verilerini değerlendir.
Reseptör sayısı ve fonksiyonunun normal olması, klasik Ailesel Hiperkolesterolemiyi (Reseptör-negatif/defektif) dışlar.
Fenotipik benzerlik gösteren diğer nadir genetik nedenlere yönelmeyi sağlar.
3
Tedavi yanıtını analiz et.
Ezetimib ve bitkisel sterol kısıtlamasına verilen aşırı yüksek yanıt, sitosterol emilim bozukluğuna (Sitosterolemi) işaret eder.
Sitosterolemi'de LDL olarak ölçülen değerin önemli bir kısmını aslında emilen bitkisel steroller oluşturur.
4
Moleküler karşılığı belirle.
Sitosterolemi, ABCG5ABCG5 ve ABCG8ABCG8 genlerindeki mutasyonlar sonucu oluşur.
Bu proteinler normalde bitkisel sterollerin enterositten lümene geri pompalanmasını sağlar.

Anahtar Kavram

Sitosterolemi (Fitosterolemi) Ayırıcı Tanısı

Alternatif Yöntem

Hastanın klinik tablosunda ezetimib ilacına verilen yanıtın dramatik olması, ilacın hedefi olan NPC1L1 yolağındaki bir sorunu (bitkisel sterollerin lümene atılamamasını) akla getirmelidir.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla