39 yaşında, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı siroz tanısıyla takip edilen erkek hasta,… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$39$ yaşında, kronik Hepatit B enfeksiyonuna bağlı siroz tanısıyla takip edilen erkek hasta, son $18$ saattir giderek artan yaygın karın ağrısı, bulantı ve titremeyle yükselen ateş şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde aksiller ateşi $38,9^\circ C$ , nabzı $112/dk$ , kan basıncı $95/60\ mmHg$ saptanıyor. Batın muayenesinde tüm kadranlarda belirgin hassasiyet, defans ve rebound mevcuttur. Hastaya yapılan parasentez sonucunda elde edilen asit sıvısı analiz bulguları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Asit Sıvısı Bulgusu
Polimorfonükleer lökosit (PMN)	$2100/mm^3$
Glukoz	$28\ mg/dL$
Total Protein	$2,6\ g/dL$
LDH	$580\ U/L$ (Eş zamanlı serum LDH: $185\ U/L$ )
Gram Boyama	Gram negatif basiller ve Gram pozitif koklar

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, en olası tanı ve bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Spontan bakteriyel peritonit; intravenöz sefotaksim tedavisine başlanması
Sekonder (cerrahi) peritonit; batın tomografisi çekilerek perforasyon odağının araştırılması ve cerrahi konsültasyonCevap
C
Primer tüberküloz peritoniti; asit sıvısında ADA düzeyi bakılması ve antitüberküloz tedavi planlanması
D
Fungal peritonit; amfoterisin B veya flukonazol ile antifungal tedaviye başlanması
E
Tersiyer peritonit; geniş spektrumlu antibiyoterapi ve yoğun bakım takibi

Cevap

Sekonder (cerrahi) peritonit şüphesiyle batın tomografisi çekilerek perforasyon odağının araştırılması ve cerrahi konsültasyon istenmesi en uygun yaklaşımdır.

Asit sıvısı analizinde polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısının

250/mm^3

üzerinde olması peritonit tanısını koydurur. Sirozlu bir hastada bu tablonun spontan mı yoksa bir organ perforasyonuna bağlı sekonder mi olduğunu anlamak için Runyon kriterleri kullanılır. Hastada glukozun

50\ mg/dL

altında (

28\ mg/dL

), total proteinin

1\ g/dL

üzerinde (

2,6\ g/dL

) ve asit LDH değerinin serum üst sınırının üzerinde (

580\ U/L

) olması sekonder peritonit lehine üçte üç kriter sağlar. Ayrıca Gram boyamada hem Gram negatif hem de Gram pozitif bakterilerin (polimikrobiyal flora) görülmesi, SBP'de beklenen monomikrobiyal tablonun aksine cerrahi bir perforasyonu kesinleştirir. Bu nedenle bir sonraki adım perforasyon odağını belirlemek için tomografi çekilmesi ve cerrahi tedavidir.

Adım Adım Çözüm

Asit PMN sayısının değerlendirilmesi

PMN sayısının

250/mm^3

üzerinde olması (

2100/mm^3

)

Peritonit tanısını doğrulamak için eşik değerin üzerinde lökosit varlığı saptanmalıdır.

Runyon kriterlerinin asit sıvısı bulgularına uygulanması

Glukoz <

50\ mg/dL

, Protein >

1\ g/dL

ve LDH > serum normal üst sınırı kriterlerinin üçünün de karşılanması

Sirozlu hastalarda spontan bakteriyel peritonit (SBP) ile sekonder peritonit (cerrahi peritonit) ayrımında bu kriterlerden en az ikisinin varlığı sekonder peritoniti işaret eder.

Gram boyama ve mikrobiyolojik verilerin yorumlanması

Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerin bir arada (polimikrobiyal) görülmesi

SBP genellikle monomikrobiyaldir (

E.\ coli

Klebsiella

vb.). Polimikrobiyal flora içi boş organ perforasyonunu (sekonder peritonit) destekler.

Yönetim planının belirlenmesi

Radyolojik görüntüleme (BT) ve cerrahi müdahale hazırlığı

Sekonder peritonit cerrahi bir acildir; sadece antibiyotik ile tedavi edilemez, odak kontrolü gereklidir.

Anahtar Kavram

Sirozlu bir hastada gelişen peritonit tablosunda, asit sıvısı analizinde Runyon kriterlerinin (Glukoz <

50\ mg/dL

, Protein >

1\ g/dL

, LDH > serum üst sınırı) karşılanması ve polimikrobiyal flora saptanması cerrahi bir perforasyonu (sekonder peritonit) işaret eder.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru